俞若鋒 黃俏春 俞國鑫

據(jù)文獻報道，顱腦外傷患者的致死率及致殘率均較高[1]。傷后腦組織可出現(xiàn)組織學和功能學上兩種病理學變化，前者表現(xiàn)為血腦屏障受損、血腫占位、細胞水腫等，進而加重腦組織缺血、缺氧和細胞水腫；而后者表現(xiàn)為細胞能量代謝障礙和功能損害[2]。亞低溫腦保護和高壓氧是針對缺氧狀態(tài)的一種治療措施，目前兩者聯(lián)合用于重癥顱腦外傷的報道較少，因此本研究對其療效及預后作一觀察，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2019年6月紹興文理學院附屬新昌醫(yī)院收治的重癥顱腦外傷患者112例為研究對象，其中采取高壓氧+亞低溫腦保護治療56例，為觀察組；僅高壓氧治療56例，為對照組。觀察組男41例，女15例；年齡25~63（43.1±4.2）歲；體重指數(shù)（21.8±1.6）kg/m2；入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分（5.1±1.3）分；發(fā)病時間窗（2.4±0.8）h；顱腦外傷類型：硬膜外血腫18例，硬膜下血腫24例，腦挫裂傷14例，急診開顱手術18例。對照組男44例，女12例；年齡24～61（42.5±3.7）歲；體重指數(shù)（22.2±1.3）kg/m2；入院時GCS評分（5.0±1.1）分；發(fā)病時間窗（2.8±0.9）h；顱腦外傷類型：硬膜外血腫14例，硬膜下血腫25例，腦挫裂傷17例，急診開顱手術14例。兩組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）首次發(fā)生的顱腦外傷；（3）傷后12 h內入院；（4）經(jīng)CT或MRI檢查證實為顱腦外傷；（5）GCS評分3～8分；（6）CT檢查示無活動性出血。排除標準：（1）合并顱內高壓癥、腫瘤、腦血管疾病、急性感染等；（2）存在高壓氧治療禁忌證；（3）入院2周內死亡；（4）存在出血傾向或嚴重的肝腎功能損傷；（5）伴有明顯的精神癥狀或既往有精神疾病史；（6）不具備隨訪條件。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：20200823），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括脫水降顱內壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、營養(yǎng)支持、急診手術（開顱減壓、血腫清除、氣管切開等）。（1）對照組在常規(guī)治療的基礎上給予高壓氧治療。在患者生命體征平穩(wěn)，自主呼吸潮氣量正常，病情相對穩(wěn)定且遺留意識不清、不同程度的偏癱、失語、嗆咳、復視、視力降低等后遺癥的情況下給予高壓氧治療，患者平躺于醫(yī)用空氣加壓氧艙（型號：GY3200，煙臺宏遠）內，設置壓力0.25 MPa，加壓時間20 min，戴面罩吸氧30 min、休息10 min，再次吸氧30 min后緩慢減壓出艙，治療過程中密切觀察患者情況，如有異常（面色青紫、喘憋、躁動不安、癲癇發(fā)作等）則立即終止治療。1次/d，10次為1個療程，持續(xù)治療3個療程。（2）觀察組在常規(guī)治療的基礎上給予高壓氧+亞低溫腦保護治療，高壓氧治療方案同對照組。亞低溫治療：采用亞低溫治療儀（型號：HGT-200，珠海和佳）對患者頭部和全身進行持續(xù)降溫治療，同時給予氯丙嗪（規(guī)格：1 mL/25 mg，批號：H31021060，上海禾豐制藥有限公司）50 mg、異丙嗪（規(guī)格：1 mL/25 mg，批號：H44022110，廣州白云山天心制藥股份有限公司）50mg、哌替啶（規(guī)格：2mL/100mg，批號：H63020021，青海制藥廠有限公司）100 mg每8 h靜脈注射1次進行人工冬眠，維持肛溫在33～35℃；根據(jù)顱內壓水平調整亞低溫持續(xù)時間，一般3～7 d，隨后進行自然復溫，復溫1周內體溫超過38℃者再次進行亞低溫治療，1周后體溫超過38℃者給予藥物降溫。

1.3 觀察指標 觀察指標包括治療前及治療30 d后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S-100β水平及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分，以及隨訪1年的預后。（1）采集所有患者肘正中靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法和放射免疫沉淀法檢測血清NSE、S-100β水平。（2）采用NIHSS評估患者神經(jīng)缺損程度，內容包括意識水平、凝視、運動、語言等11項，分值0~71分，評分越高表示神經(jīng)缺損程度越嚴重[3]。（3）隨訪1年后采用格拉斯哥預后量表評定患者預后[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清NSE、S-100β水平比較 治療前，兩組患者血清NSE、S-100β水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療30 d后均較治療前明顯降低（均P＜0.05），且觀察組均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血清NSE、S-100β水平比較（μg/L）

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 治療前，觀察組、對照組患者NIHSS評分為（33.7±3.5）、（34.2±3.7）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療30 d后分別為（8.6±3.8）、（11.5±4.2）分，均較治療前明顯降低（均P＜0.05），且觀察組均明顯低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者預后情況比較 隨訪1年，觀察組患者預后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預后情況比較[例（%）]

3 討論

NSE、S-100β是顱腦外傷的重要生物標志物。其中NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內分泌細胞釋放出來的酸性蛋白酶，顱腦外傷發(fā)生后會源源不斷地釋放出該物質；S-100β是一種具有廣泛生物活性的蛋白，參與細胞增殖、分化、凋亡等進程。本研究采用高壓氧+亞低溫腦保護治療重癥顱腦外傷，并與僅高壓氧治療患者的療效進行比較，結果顯示兩組患者治療30 d后血清NSE、S-100β水平均較治療前明顯降低，這表明高壓氧治療、高壓氧+亞低溫腦保護治療均能取得良好的臨床療效。進一步組間比較顯示，觀察組血清NSE、S-100β水平及NIHSS評分均明顯低于對照組，這說明高壓氧+亞低溫腦保護的療效更佳。此外，本研究結果顯示治療后兩組患者NIHSS評分亦較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，再次證實高壓氧聯(lián)合亞低溫腦保護的療效更好。最后，本研究采用格拉斯哥預后量表評估患者隨訪1年后的預后，結果顯示觀察組明顯優(yōu)于對照組，這表明高壓氧+亞低溫腦保護治療重癥顱腦外傷的療效更為確切[5]。王珊珊等[6]的研究亦得出了相似的結果。

筆者認為在重癥顱腦外傷治療中，高壓氧+亞低溫腦保護是一種行之有效的治療方案，原因如下。（1）高壓氧有助于改善重癥顱腦外傷患者的病理進程，包括快速提高血液及腦組織中氧含量及氧張力，增強有氧氧化能量代謝；改善細胞膜通透性，調節(jié)細胞內外水電解質平衡狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內壓，切斷惡性循環(huán)；緩解細胞內鈣超載，清除自由基，減輕有害物質對腦組織的破壞；增加椎基動脈系統(tǒng)的血流量，提高腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)氧分壓，促進患者蘇醒[7]。（2）亞低溫可以降低腦細胞代謝，減少興奮性氨基酸的釋放和自由基生成，促進細胞元的信號轉導和纖維聯(lián)系，恢復腦功能；穩(wěn)定血管舒縮功能，縮小缺血面積；保護血腦屏障，增加細胞內鉀離子含量，減輕腦水腫，降低顱內壓；降低神經(jīng)毒素和氧化應激產(chǎn)物對高級中樞和細胞內線粒體的損傷[8]。（3）在NSE作用機制中，亞低溫腦保護可以通過下調溫度來挽救瀕死的神經(jīng)元細胞、增強其缺氧耐受性來遏制神經(jīng)元壞死或髓鞘崩解，減少NSE的釋放，實現(xiàn)下調NSE的目的。在S-100β作用機制中，亞低溫腦保護可減少腦組織的氧耗量，阻斷S-100β與晚期糖基化終產(chǎn)物受體的結合，抑制氧化應激反應釋放的活性氧自由基含量，使得活化磷脂酶D2活性下降，逆轉非受體型酪氨酸蛋白激酶2色氨酸磷酸化，為殘存的神經(jīng)元細胞以及腦膠質細胞提供保護，阻斷S-100β的持續(xù)釋放。（4）兩者聯(lián)合應用可以發(fā)揮協(xié)同作用，進一步提高臨床療效。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合亞低溫腦保護可改善重癥顱腦外傷患者神經(jīng)元損傷，促進腦功能和神經(jīng)功能恢復，可在臨床上推廣應用。