秦國偉，謝偉玲

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心，廣西南寧 530021）

心肌缺血是指受動脈硬化等因素影響，冠狀動脈血流量降低導(dǎo)致心臟處于缺血、缺氧狀態(tài)，心肌細(xì)胞有氧代謝減弱、產(chǎn)能減少，難以維持心臟正常工作的狀態(tài)。近年來，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國罹患心血管疾病的人數(shù)已高達(dá)2.9億，心肌缺血多發(fā)生于40歲以上，發(fā)病率約為6%[1]。隨著社會發(fā)展，人們經(jīng)濟水平提升、工作壓力增加、飲食生活習(xí)慣改變等，心肌缺血的發(fā)病率出現(xiàn)較為明顯的攀升趨勢。心肌缺血患者處于平靜狀態(tài)時，心臟雖可能存在造成缺血的器質(zhì)性改變，但缺乏主觀癥狀，在患者進(jìn)行劇烈活動或其他可能誘發(fā)心肌細(xì)胞缺血、缺氧的運動時，可表現(xiàn)出心前區(qū)疼痛、心悸及胸悶等急性癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致患者心源性猝死，增加患者死亡風(fēng)險[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并介入治療對改善患者預(yù)后意義重大。目前，臨床中診斷心肌缺血仍以冠狀動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，其漏診、誤診率相對較低，但冠脈造影屬于有創(chuàng)性、侵入性操作，可能造成患者血管損傷、腎功能損害等并發(fā)癥，對患者傷害較大。常規(guī)心電圖是心血管內(nèi)科在臨床上較為基礎(chǔ)的檢查方式，具有無創(chuàng)、便捷的特點，可初步評判基本的心血管疾病。但由于心肌缺血存在發(fā)作間歇期，當(dāng)患者處于非發(fā)作狀態(tài)時，常規(guī)心電圖檢查下信號可能顯示為正常，難以及時捕捉到心臟病變的信號，進(jìn)而導(dǎo)致漏診、誤診，使醫(yī)生無法掌握疾病診斷的關(guān)鍵信息，延誤病情。動態(tài)心電圖有效采集時間長達(dá)24 h（或以上），能夠持續(xù)記錄患者的生物電位變化的圖形，可以對患者心臟全天的心電圖變化進(jìn)行記錄分析，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)隱藏較深的心肌缺血現(xiàn)象[3]。本研究旨在對常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷價值作出探討，為臨床提供更加高效、經(jīng)濟的診斷方案，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的90例疑似冠心病心肌缺血患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性研究。所有患者中男性50例，女性40例；年齡35～75歲，平均年齡（46.97±5.84）歲；病程3～8個月，平均病程（5.32±1.55）個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：將《臨床冠心病診斷與治療指南》[4]作為依據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者經(jīng)臨床初步檢查疑似存在心肌缺血；②無心電圖等相關(guān)檢查禁忌證者；③檢查前未接受其他治療者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②左室肥厚或重度貧血者；③患有室間隔穿孔等冠心病并發(fā)癥者。

1.2 檢驗方法 入院后，對所有受檢者進(jìn)行血尿常規(guī)、心臟彩超等檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)及既往病史，診斷冠心病。所有受檢者均接受常規(guī)、動態(tài)心電圖及冠狀動脈造影檢查，并以冠狀動脈造影檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)心電圖檢查：患者進(jìn)入檢查室后，呈平臥位，使用12導(dǎo)聯(lián)心電分析系統(tǒng)（北京麥迪克斯科技有限公司，型號：MECG-200）連續(xù)描記，紙速：25 mm/s；增益：10 mm/mV，確保記錄不受干擾、圖像清晰；常規(guī)心電圖檢查ST段水平或下斜型下移＞0.05mv，在R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平，振幅＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，則認(rèn)為存在心肌缺血。動態(tài)心電圖檢查：使用動態(tài)心電記錄儀（杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：CT-082）檢查，動態(tài)監(jiān)測過程中受檢者可進(jìn)行日常的活動，但應(yīng)避免劇烈運動、飲酒，保持情緒穩(wěn)定；檢查期間，患者記錄生活日志，日志中需詳細(xì)記錄活動狀態(tài)、病情變化情況；心肌缺血診斷：ST段呈水平型或下斜型壓低≥1.0 mm，持續(xù)時間≥1 min，2次發(fā)作間隔時間≥5 min[4]；檢查結(jié)果由兩名以上、工作經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)生進(jìn)行分析，并給出結(jié)論。冠狀動脈造影檢查：首先對左右冠狀動脈進(jìn)行造影，注意選擇合適的角度，若冠狀動脈狹窄程度＞50%，即可診斷為心肌缺血陽性；同時對患者冠狀動脈周圍旁支血管進(jìn)行檢查，超過2支即可診斷為多支病變。

1.3 觀察指標(biāo) ①動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心律失常的檢出情況。②動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血的檢出情況。③動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能。診斷效能包括：特異度、陽性預(yù)測值、靈敏度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度。特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總數(shù)；陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）。④動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所需數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、處理均使用SPSS 20.0軟件。計數(shù)資料、計量資料的表達(dá)方式為[例（%）]、（），檢驗方法分別用χ2、t檢驗。（P＜0.05）表示兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心律失常的檢出情況 動態(tài)心電圖檢查對房性早搏二、三聯(lián)律，房性早搏成對，室性早搏二、三聯(lián)律，室性早搏成對，短陣室上性心動過速的檢出率均高于常規(guī)心電圖檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩種檢查方式對房性早搏單發(fā)、室性早搏單發(fā)、房室傳導(dǎo)阻滯的檢出率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖檢查冠心病心律失常情況比較[例（%）]

2.2 動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血的檢出情況 90例疑似冠心病心肌缺血患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查后，診斷為心肌缺血陽性66例，陰性24例。90例疑似冠心病心肌缺血患者經(jīng)常規(guī)心電圖檢查后，確診為心肌缺血陽性54例，陰性36例，其中僅有46例為真實冠心病心肌缺血患者；經(jīng)動態(tài)心電圖檢查后，確診為心肌缺血陽性60例，陰性30例，其中有58例為真實冠心病心肌缺血患者，見表2。

表2 動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血的檢出情況比較（例）

2.3 動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能 與常規(guī)心電圖檢查比，動態(tài)心電圖檢查冠心病心肌缺血的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均、陽性預(yù)測值均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）見表3。

表3 動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能（%）

2.4 動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率比較 動態(tài)心電圖檢查下，冠心病心肌缺血患者日間起始心率（82.15±1.45）次/min，高于夜間（73.54±1.59）次/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率比較（ ）

表4 動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率比較（ ）

組別 起始心率（次/min）日間 82.15±1.45夜間 73.54±1.59 t值 32.505 P值 ＜0.05

3 討論

冠心病以發(fā)病率高、死亡率高為特征，根據(jù)其癥狀、體征可分為急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛及心肌缺血等類型。有研究指出，心肌缺血發(fā)病后，患者神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷、機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，在內(nèi)啡肽等物質(zhì)作用下，疼痛閾值升高。在缺血后心肌耐受性增加等多種因素影響下，部分患者無典型臨床表現(xiàn)，因此臨床診治中易出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象[5]。冠狀動脈病變疑似患者應(yīng)用冠狀動脈造影診斷優(yōu)勢顯著，但其在臨床應(yīng)用時禁忌證較多，具有一定的風(fēng)險，且其檢查費用不菲，給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6]。因此，探求一種安全可靠、經(jīng)濟的檢查方法迫在眉睫。常規(guī)心電圖主要記錄患者靜息狀態(tài)下單一時間點的心電特征，無法進(jìn)行長時間的記錄，且難以監(jiān)測患者活動過程中的心電信息，最終導(dǎo)致診斷結(jié)果與實際病情可能存在較大差異。

動態(tài)心電圖已成為臨床心血管領(lǐng)域中非創(chuàng)傷性檢查的重要診斷方法之一，是常規(guī)心電圖檢查的一種補充方法，其攜帶便捷，不影響患者生活工作，能夠記錄患者日?；顒訒r的心電變化，有利于準(zhǔn)確判斷患者病情進(jìn)展[7]。動態(tài)心電圖能夠及時捕捉陣發(fā)性心律失常，并及時記錄心律失常所發(fā)生時間、數(shù)量及分布狀態(tài)，并能夠及時反映患者心率變化。冠心病心肌缺血患者日間起始心率高于夜間，心肌缺血引起的ST段變化也與時間相關(guān)，具有與機體兒茶酚胺水平、血小板聚集程度等變化相關(guān)的晝夜節(jié)律性[8]。動態(tài)心電圖以24 h為周期，進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)控，不遺漏輕微發(fā)作，進(jìn)而提高疾病的檢出率[9]。本研究結(jié)果顯示，動態(tài)心電圖檢查對房性早搏二、三聯(lián)律，房性早搏成對，室性早搏二、三聯(lián)律，室性早搏成對，短陣室上性心動過速的檢出率均高于常規(guī)心電圖檢查（P＜0.05），提示動態(tài)心電圖檢查對于心律失常有較高的檢出率，在反映冠心病心肌缺血患者病情嚴(yán)重程度時具有敏感性。動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖相比，在時效性和連續(xù)性上占有較大優(yōu)勢，能夠記錄心肌缺血患者全天的心電變化，且檢測更為靈敏，數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確詳細(xì)，更能準(zhǔn)確地判斷心肌缺血的潛在危險性，以此為醫(yī)護(hù)人員提供精確可靠的數(shù)據(jù)以幫助其診斷患者的心臟疾病[10]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)心電圖診斷冠心病心肌缺血相比，動態(tài)心電圖檢查的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均較高，提示動態(tài)心電圖檢查能提高對冠心病心肌缺血患者臨床診斷的診斷效能，具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，心律失常不同類型應(yīng)用動態(tài)心電圖具有較高檢出率，且動態(tài)心電圖對于心肌缺血的診斷效能較高。但本研究尚存在不足，臨床可進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究。