張來華

（青島市市北區(qū)人民醫(yī)院普外科，山東青島 266011）

腹股溝疝是當(dāng)前臨床常見且多發(fā)的疾病之一，老年男性是患病的主要人群。該病癥的發(fā)病機(jī)制是腹壁萎縮、肌肉萎縮等問題導(dǎo)致的腹股溝部位缺損，從而引起疝氣。若未及時(shí)治療，很可能導(dǎo)致絞窄性疝及嵌頓等問題發(fā)生，不僅影響了患者的身體健康，同時(shí)也降低了患者的生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)階段，針對(duì)腹股溝疝的治療以疝修補(bǔ)術(shù)為主，但是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較為明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成了嚴(yán)重影響。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種新型的治療方法，其可以減輕手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率較低，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，能夠彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)的缺陷[2]?；诖?，本研究針對(duì)老年腹股溝疝患者采取無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的效果進(jìn)行簡單分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年12月青島市市北區(qū)人民醫(yī)院82例老年腹股溝疝患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組患者中男性22例，女性19例；年齡62～83歲，平均年齡（71.45±3.32）歲。觀察組患者中男性24例，女性17例；年齡61～84歲，平均年齡（71.52±3.28）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)青島市市北區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)B超和體格檢查明確診斷為腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證者；②合并器質(zhì)性病變者；③精神異?；颊?。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。具體操作如下：選擇仰臥體位，麻醉方法為硬膜外麻醉。切口位于腹股溝部位，斜行，長度6～8 cm。皮下組織依次分離，將疝囊全部暴露出來，然后實(shí)施游離操作，以實(shí)際狀況為依據(jù)展開修補(bǔ)術(shù)。切口常規(guī)縫合，并為其提供抗生素治療。

觀察組患者接受無張力疝修補(bǔ)術(shù)。具體操作如下（以男性為例）：切口位于腹股溝突出位置，斜行，長度5～6cm，依次切開外環(huán)、皮膚、腹外肌腱膜和皮下組織，將腹股溝韌帶全部暴露出來，游離并提起精索；明確疝囊部位后，剝除疝囊頸，并游離疝囊到腹膜外脂肪位置，再提睪肌及精索游離到精索下方后，全面游離腹外斜肌腱膜上葉、下葉；然后在疝環(huán)中放置網(wǎng)塞，以疝環(huán)大小為依據(jù)，對(duì)內(nèi)瓣進(jìn)行修剪，與疝環(huán)口及尾端平齊，縫合外層，并在疝環(huán)周圍相對(duì)偏硬的組織上固定；同時(shí)，在精索后放置補(bǔ)片、固定，在此過程中，慢慢調(diào)整精索部位到補(bǔ)片尾部圓孔位置，縫合后對(duì)尾部兩葉進(jìn)行固定；最后，依次縫合切口；術(shù)后，提供抗生素，以降低感染的發(fā)生率。術(shù)后，指導(dǎo)兩組展開康復(fù)鍛煉，加快術(shù)后康復(fù)速度。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。臨床療效分為3個(gè)級(jí)別，腹股溝部位腫塊和疝囊全部消失，體征全部消失，表示顯效；疝囊和腹股溝部位腫塊全部消失，但是伴有輕微癥狀，表示有效；疝囊未消失，腹股溝位置腫塊未改善，表示無效。治療總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中失血量（使用后的無菌鋪墊與紗布重量—使用前的無菌鋪墊與紗布重量，單位為mL）、住院時(shí)間。③炎癥指標(biāo)。炎癥指標(biāo)包括：白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采集患者清晨空腹靜脈血5mL，分離得到血清（按照3 000 r/min的速度進(jìn)行10 min離心操作），保存在-20℃環(huán)境中留置檢測。CRP檢測方法為免疫散射速率法；TNF-α和IL-6檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。④視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。VAS評(píng)分區(qū)間：0～10分，分值越高，表示疼痛越劇烈[4]。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括陰囊水腫、尿潴留、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)的處理均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料的表示方法分別是（）、[例 (%)]，分別采用 t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率（95.12%）略高于對(duì)照組（87.81%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（ ）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 下地活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)中失血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組 41 32.05±8.74 16.34±4.57 18.02±3.97 5.63±1.25對(duì)照組 41 60.34±15.26 58.67±15.28 34.59±5.02 7.12±1.47 t值 10.301 16.995 16.577 4.944 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比 與治療前比較，治療后兩組患者的IL-6和TNF-α明顯升高，CRP水平降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比（ ）

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比（ ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6（ng/mL） CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 53.21±6.35 62.15±12.47* 19.52±3.25 17.23±1.53* 28.32±3.21 35.34±8.02*對(duì)照組 41 53.16±6.25 71.23±10.34* 19.24±3.26 18.03±1.15* 28.26±3.14 41.27±7.16*t值 0.036 3.589 0.389 2.676 0.086 3.532 P值 0.971 0.001 0.698 0.009 0.932 0.001

2.4 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比 與治療前比較，治療后兩組患者的VAS評(píng)分均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比（分， ）

表4 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比（分， ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 41 6.41±1.08 1.10±0.27*對(duì)照組 41 6.35±1.12 1.92±0.41*t值 0.247 10.695 P值 0.806 0.000

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（7.32%）低于對(duì)照組（24.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片為人工生物材料，使用這種材料強(qiáng)化腹股溝管后壁，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的缺陷，是用于腹股溝疝治療的一種全新材料。無張力疝修補(bǔ)術(shù)屬于微創(chuàng)方法，相比于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，其適用范圍更廣，疼痛感更弱，尤其對(duì)于老年人群、復(fù)發(fā)疝氣者、巨大型疝氣者更為適用[5]。

近年來，老年腹股溝疝患者越來越多，老年患者多存在基礎(chǔ)疾病（包括心臟病、糖尿病等），進(jìn)而增加了治療難度。在臨床上，手術(shù)是治療腹股溝疝的主要方法，為提高手術(shù)治療效果、確保老年患者身體機(jī)能正常，需要不斷更新并提高治療技術(shù)[6]。有張力疝修補(bǔ)術(shù)是以往治療腹股溝疝的方法，部分患者可能因?yàn)樾扪a(bǔ)期間張力牽拉等產(chǎn)生疼痛，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，同時(shí)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重影響。無張力疝修補(bǔ)術(shù)操作便捷、簡單、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小，而且并發(fā)癥發(fā)生率低。無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以全面充塞疝環(huán)，有效修補(bǔ)疝后壁，而且固定牢固；與此同時(shí)，該手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，解剖結(jié)構(gòu)清楚，因此，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病、慢性疾病的老年人群更加適用。無張力疝氣修補(bǔ)術(shù)實(shí)施過程中，主要采用合成的纖維網(wǎng)，這種纖維網(wǎng)價(jià)格低廉且容易獲取?，F(xiàn)階段，尼龍網(wǎng)、滌綸網(wǎng)及聚丙烯網(wǎng)等是臨床常用的合成纖維網(wǎng)，這類合成網(wǎng)無致癌性、異物感、物理性能不易改變，同時(shí)，具有較低的過敏反應(yīng)發(fā)生率。

對(duì)老年腹股溝患者采取疝氣無張力修補(bǔ)術(shù)治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下內(nèi)容的關(guān)注：第一，要求醫(yī)師熟練掌握無張力修補(bǔ)術(shù)的原理，明確腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)；第二，人工材料選擇、固定期間，需要根據(jù)腹股溝管實(shí)際狀況修剪尺寸；第三，補(bǔ)片固定時(shí)，禁止卷曲補(bǔ)片，縫合下緣并固定于恥骨結(jié)節(jié)的腱膜組織部位；第四，以患者疝環(huán)口大小為依據(jù)，對(duì)網(wǎng)塞的內(nèi)瓣進(jìn)行修剪，并在周圍相對(duì)堅(jiān)硬的組織上固定外瓣，降低移位或者脫落發(fā)生率；第五，術(shù)中加強(qiáng)對(duì)股骨溝區(qū)和生殖股神經(jīng)保護(hù)的關(guān)注，從而緩解患者的神經(jīng)痛[7]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用過程中，首先需要對(duì)患者是否合并肺部疾病、心血管疾病等進(jìn)行判斷，如果合并上述疾病，則需要加強(qiáng)對(duì)麻醉方法的關(guān)注；麻醉期間，幫助患者保持全身放松，以便其符合手術(shù)操作要求；同時(shí)，盡量減小麻醉藥物對(duì)肺功能及心功能帶來的損傷等，一般情況下，采用硬膜外麻醉，對(duì)于無特殊要求者，也可以采用局部麻醉[8]。其次，術(shù)中全面落實(shí)無菌操作原則，盡量減少因?yàn)椴僮魇д`導(dǎo)致的術(shù)后血腫及術(shù)中失血。再有，補(bǔ)片選擇時(shí)盡量保證大小適宜，固定時(shí)確保平整、穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明使用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝患者能夠顯著提高治療效果。觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明使用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短手術(shù)過程且造成的創(chuàng)傷較小。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明使用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。

CRP是一種非抗體蛋白，主要源于肝細(xì)胞，一般情況下，機(jī)體內(nèi)CRP水平較低，但是感染或創(chuàng)傷發(fā)生后，血清CRP水平則會(huì)在短時(shí)間內(nèi)升高，通常在48 h內(nèi)抵達(dá)峰值[9]。針對(duì)細(xì)菌感染、組織損傷及壞死等，CRP可以在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)于血中，其被視為判斷細(xì)菌感染、組織損傷的主要指標(biāo)。IL-6為多效性細(xì)胞因子，機(jī)體發(fā)生炎癥后，免疫細(xì)胞、心血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞等均可以導(dǎo)致IL-6的分泌。TNF-α為由單核-巨噬細(xì)胞形成的細(xì)胞因子，由諸多刺激物誘導(dǎo)形成，可加快細(xì)胞生長分化速度，且與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)等病理及生理過程有關(guān)。病毒、細(xì)菌細(xì)胞壁二肽及細(xì)菌內(nèi)毒素、脂多糖等刺激，會(huì)導(dǎo)致TNF-α分泌增加，并在短時(shí)間內(nèi)快速提高，并達(dá)到峰值，但是峰值持續(xù)時(shí)間少，經(jīng)過針對(duì)性處理后可以及早恢復(fù)正常[10]。由研究結(jié)果可見，與治療前比較，治療后兩組患者IL-6和TNF-α均明顯升高，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明使用無張力疝修補(bǔ)術(shù)能夠減輕患者的炎癥反應(yīng)。

研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后VAS評(píng)分明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，無張力疝修補(bǔ)術(shù)有助于患者術(shù)后疼痛減輕。原因分析如下：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)行結(jié)合了肌間和腹股溝韌帶，造成自然結(jié)構(gòu)被破壞，術(shù)后疼痛加重。但是，無張力疝修補(bǔ)術(shù)并沒有改變腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后各個(gè)組織之間無張力。同時(shí)，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)施過程中，剝離范圍廣，嚴(yán)重?fù)p傷了神經(jīng)、血管等，再加之術(shù)后伴有顯著不適，使得下床活動(dòng)時(shí)間延遲，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，無張力疝修補(bǔ)術(shù)采用補(bǔ)片及網(wǎng)塞，可以進(jìn)一步強(qiáng)化腹股溝至后壁的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，并未實(shí)施有張力的固定及縫合，術(shù)后可以減輕疼痛，幫助患者及早展開床下活動(dòng)[12]。

綜上所述，給予老年腹股溝疝患者無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，不僅可以減輕疼痛，提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)能夠改善炎癥因子水平，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。