錢 華

（通江縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，四川巴中 636700）

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，是指腦內(nèi)動脈血管壁出現(xiàn)瘤狀凸起，多見于血管壁高剪切應(yīng)力部位，報道指出，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率僅次于腦血栓及自發(fā)性腦出血[1]。顱內(nèi)動脈瘤破裂可增加蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血等發(fā)生風(fēng)險，危及患者生命，數(shù)據(jù)顯示，動脈瘤破裂引起的出血患者約60%的預(yù)后是死亡[2]。血管腔內(nèi)介入治療為治療該病的有效手段，為在動脈瘤內(nèi)放置彈簧圈，降低動脈瘤破裂出血的風(fēng)險[3]。然而有研究指出，放置彈簧圈治療對機(jī)體的創(chuàng)傷較重，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故臨床對于動脈瘤治療時彈簧圈的放置存在爭議[4]。近年來，支架輔助技術(shù)逐漸受到臨床的重視，利用支架對動脈瘤的瘤頸進(jìn)行重塑，可保證彈簧圈更好地在動脈瘤內(nèi)填充；此外支架的應(yīng)用可促進(jìn)動脈瘤瘤頸部位內(nèi)皮細(xì)胞的大量增殖，造成動脈瘤內(nèi)血液循環(huán)速度減慢，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[5]。但目前支架輔助栓塞在顱內(nèi)動脈瘤的應(yīng)用尚缺乏高級循證依據(jù)，故本文將支架輔助栓塞與單純栓塞用于顱內(nèi)動脈，對比其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月至2021年1月通江縣中醫(yī)醫(yī)院收治的60例顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象。隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組30例，男性18例，女性12例，年齡42～80歲，平均年齡（60.38±2.36）歲，病程3個月～3年，平均病程（1.59±1.02）年，動脈瘤寬度2～10mm，平均寬度（5.97±1.02）mm，病變位置：前交通14例、后交通9例、大腦前動脈4例、其他3例，Hunt-Hess分級：0級1例、Ⅰ～Ⅱ級28例、Ⅲ～Ⅳ級1例。對照組30例，男性19例，女性11例，年齡40～79歲，平均年齡（61.54±2.32）歲，病程4個月～3年，平均病程（1.52±1.03）年，動脈瘤寬度1～10 mm，平均寬度（6.01±1.04）mm，病變位置：前交通15例、后交通8例、大腦前動脈5例、其他2例；Hunt-Hess分級：0級2例、Ⅰ～Ⅱ級26例、Ⅲ～Ⅳ級2例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。家屬均知情且簽署知情同意書。本研究獲得通江縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊》[6]診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②存在血管內(nèi)栓塞治療指征；③近1個月內(nèi)無其他器官出血；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在動脈瘤夾閉或栓塞治療史；②既往接受顱腦外科手術(shù)者；③合并癡呆或癲癇者。

1.2 治療方法 觀察組：支架輔助栓塞治療。術(shù)前利用血管造影檢查明確動脈瘤位置，術(shù)前3h給予患者阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg；）、氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75mg]。術(shù)中給予患者肝素（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153264，規(guī)格：2 mL∶12 500單位）抗凝，初始劑量為50 U/(kg·h)，后以每30min追加低分子肝素25 U/(kg·h)。全身麻醉完全后，用Seldiinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，植入6 F鞘管（美國強生，型號：6F-11CM402-606X），經(jīng)血管造影定位頸動脈瘤，以Echelon-10微導(dǎo)管（美國雅培，型號：Rebar-18Echelon-10）超選進(jìn)動脈瘤，將3D彈簧圈（2 mm×4 cm），填入動脈瘤，導(dǎo)入SolitareAB支架（4 mm×15 cm），調(diào)整支架位置，C型臂X線機(jī)（美諾瓦醫(yī)療，型號：CStar-S1）透視下將動脈瘤頸覆蓋，造影檢查動脈瘤未顯影，保證支架完全釋放，提示動脈瘤致密且載瘤動脈通暢，撤出微導(dǎo)管、支架，留置動脈鞘至肝素自然中和。對照組接受單純栓塞治療。全身麻醉，術(shù)中全身肝素化等方法同觀察組，Seldinger穿刺法將6 F導(dǎo)引管經(jīng)股動脈送入頸內(nèi)動脈，將微導(dǎo)絲置入動脈瘤腔，通過微導(dǎo)管將彈簧圈置入動脈瘤，瘤腔內(nèi)成籃，造影復(fù)查保證成籃效果，并據(jù)造影情況判斷栓塞情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①栓塞效果，利用血管造影評價栓塞效果。動脈瘤不顯影（95%～100%）為完全栓塞；造影可觀察到部分對比劑（80%～94%）進(jìn)入瘤體/瘤頸為次全栓塞；大部分瘤體顯影（0%～79%）為部分栓塞。②手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間（出院標(biāo)準(zhǔn)：無感染，生命體征穩(wěn)定，傷口愈合良好，顱腦CT復(fù)查無異常）。③預(yù)后，利用改良Rankin量表（mRS）[7]評價患者預(yù)后，無癥狀（0分）；有癥狀，可完成日常工作及生活（1分）；輕度殘障，無需照料可自理（2分）；中度殘障，可獨立行走，部分生活不能自理（3分）；重度殘障，不能自理（4分）；重度殘障，臥床，生活完全依賴他人（5分）；植物生存狀態(tài)或死亡（6分）。④對患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，統(tǒng)計患者治療后6、12個月的復(fù)發(fā)率。動脈瘤再出血、再治療或不明原因死亡即認(rèn)定為復(fù)發(fā)。⑤并發(fā)癥，統(tǒng)計患者并發(fā)癥（急性血栓、血管痙攣、缺血性腦卒中、動脈瘤破裂）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，用χ2檢驗。計量資料以（）表示，用t檢驗。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者栓塞效果比較 觀察組患者完全栓塞率高于對照組，次全栓塞及部分栓塞占比低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者栓塞效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)后住院時間（d）觀察組 30 54.38±12.67 7.18±1.12對照組 30 52.16±13.09 7.44±1.26 t值 0.667 0.844 P值 0.507 0.402

2.3 兩組患者不同時間mRS評分變化比較 兩組患者mRS評分存在時間、組間、交互效應(yīng)（P＜0.05）。兩組患者mRS評分在治療前至治療后12個月呈現(xiàn)降低的趨勢，且觀察組治療后1個月、治療后6個月、治療后12個月mRS評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間mRS評分變化比較（分， ）

表3 兩組患者不同時間mRS評分變化比較（分， ）

mRS：改良Rankin量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后1個月 治療后6個月 治療后12個月觀察組 30 3.53±1.12 2.09±0.87 1.17±0.65 0.94±0.55對照組 30 3.50±1.15 2.91±1.03 2.04±0.81 1.47±0.77時間 F值=446.053，P值＜0.001組間 F值=124.619，P值＜0.001交互 F值= 10.744，P值＜0.001

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后6個月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12個月觀察組復(fù)發(fā)率為6.67%，低于對照組26.67%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，與對照組的13.33%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

目前關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生為動脈血管在先天性缺陷的基礎(chǔ)上，局部動脈管腔內(nèi)壓力急劇升高而造成動脈薄弱區(qū)向外膨出，進(jìn)而形成永久性的局限性擴(kuò)張[7-8]。有研究根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的誘發(fā)因素將其分為先天性及后天性，其中，顱內(nèi)血流量大且動脈血管壁中層纖維及平滑肌分布較少，當(dāng)該部位受到高血流量沖擊時造成的血管出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，稱為先天性。動脈硬化、感染、創(chuàng)傷等引起的動脈瘤稱為后天性：動脈硬化可降低動脈壁側(cè)承壓能力；顱內(nèi)感染可誘導(dǎo)血管內(nèi)小栓子脫落轉(zhuǎn)移至腦血管分叉處或終末小分支，侵蝕血管壁，導(dǎo)致動脈瘤的發(fā)生；創(chuàng)傷可對動脈血管管壁造成損傷，引起真/假性動脈瘤[9-10]。有研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血可增加患者的殘障及死亡率[11]。近年來，介入栓塞術(shù)以其獨特優(yōu)勢其被用于動脈瘤的首選治療方式。介入栓塞治療的初期主要將彈簧圈填塞至動脈瘤內(nèi)，然而該種方式由于動脈瘤頸的支撐不全會造成填充不完全，并且彈簧圈極易嵌入載瘤動脈，阻斷遠(yuǎn)端供血動脈，會增加神經(jīng)功能損傷的發(fā)生風(fēng)險[12]。覃家敏等[13]的研究指出，顱內(nèi)動脈瘤患者接受彈簧圈栓塞術(shù)后約23%患者復(fù)發(fā)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及材料的發(fā)展，支架輔助栓塞治療逐漸受到醫(yī)師的青睞。支架輔助栓塞治療的特點為，直接覆蓋動脈瘤頸可防止彈簧圈嵌入載瘤動脈，減少遠(yuǎn)端血管內(nèi)栓塞的發(fā)生率；置入支架后可促進(jìn)瘤頸部位血管內(nèi)皮大量增生，降低血流速度，緩解瘤內(nèi)高血流沖擊血管壁；而支架的網(wǎng)格還可在一定程度上縮小瘤頸，增強其對彈簧圈的支撐作用[14]。一項Meta分析顯示支架輔助栓塞治療的并發(fā)癥較單純栓塞多，但其治愈率及術(shù)后復(fù)發(fā)率優(yōu)于單純栓塞術(shù)[15]。本文結(jié)果顯示支架輔助栓塞的完全栓塞率較高，且術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)例數(shù)較少（P＜0.05），提示支架輔助栓塞治療的效果較好且可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因為支架可促進(jìn)瘤頸部位血管內(nèi)膜新生，對瘤頸形成保護(hù)作用，同時改善流腔內(nèi)血流動力學(xué)。本文顯示，術(shù)后兩組mRS評分均呈現(xiàn)降低的趨勢，且支架輔助栓塞治療患者mRS評分降低更明顯（P＜0.05），提示該種治療方式對患者的預(yù)后改善效果較好。支架輔助栓塞術(shù)中的支架可與瘤頸的彈簧圈之間相互作用，形成網(wǎng)格封閉瘤頸，減慢瘤體內(nèi)血液循環(huán)速度，同時支架與彈簧圈形成的網(wǎng)格可保證瘤頸部位新生的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)平整，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險；支架置入后可發(fā)揮良好的支撐作用，在受到血流的沖擊后可將沖擊力通過支架分散，對瘤頸形成保護(hù)作用，故可減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)，改善其預(yù)后情況。此前，有研究指出，支架輔助栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的并發(fā)癥較多[16]，然而本文結(jié)果與其存在差異，本文中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率未見差異（P＞0.05），其原因可能為并發(fā)癥的發(fā)生受到納入樣本間的個體差異、醫(yī)師的操作經(jīng)驗等因素的影響。

綜上所述，支架輔助栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可改善患者預(yù)后，安全性尚可。