劉 薇 ，周 雷 ，姚 軍

（1.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100035；2.北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100054；3.北京大學第一醫(yī)院內分泌科，北京 100034）

伴隨著我國人口老齡化進程日漸明顯，高齡、失能、空巢、多病共存成為困擾老年人的主要問題。老年慢性疾病的發(fā)生率不斷攀升，老年人慢性病及多重慢病（同時患有≥2種慢性?。┑陌l(fā)生率持續(xù)增高，現(xiàn)已成為影響老年人健康的重要問題[1]。多重用藥是指同一個患者同時使用5種以上藥物，通常在使用這些的藥物時沒有確切的臨床應用指征；或雖有使用指征，但超大劑量使用。多重用藥可能會造成不良反應發(fā)生率增加、藥理作用減弱或毒性增加、用藥依從性降低、增加患者經濟負擔、增大其他老年疾病發(fā)生的風險[2]。為保證社區(qū)老年患者用藥安全性、合理性，減少藥物不良反應，本研究選取新街口西四北六條社區(qū)衛(wèi)生站老年多重用藥的患者進行了現(xiàn)況調查，并對家庭醫(yī)生團隊干預工作進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月1日至2021年5月31日于新街口西四北六條社區(qū)站就診的老年慢性病患者90例，進行回顧性研究。在90例老年慢性病患者中，男性58例，女性32例；年齡60～86歲，平均年齡（72.3±11.7歲）；慢性病數(shù)量2～12種，平均慢性病數(shù)量（6.5±3.5種）；文化程度：初中及以下55例，中專或高中27例，大專以上8例；居住情況：單獨居住11例，空巢家庭62例，共同居住17例；醫(yī)療報銷方式：公費醫(yī)療5例，普通醫(yī)療79例，一老一小醫(yī)保6例；健康狀況：良好12例，一般31例，交叉47例；接受社區(qū)教育情況：68有，22例無。納入標準：①年齡≥60歲；②至少患有2種慢性疾病；③規(guī)律就診至少1次/季度，連續(xù)就診6個月以上，且與家庭醫(yī)生團隊面對面隨訪不少于2次；④日常用藥（包括處方藥，不含保健品及非處方藥）≥5種。排除標準：①急重癥或疾病終末期者；②精神疾病或認知障礙者；③重度失能老人；④惡性腫瘤患者。

1.2 調查方法 患者部分：①一般資料調查問卷：由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、有無共同居住人、醫(yī)藥費報銷方式、對自身健康狀況滿意度、患病種類及數(shù)量、是否接受過健康教育。②社區(qū)老年患者用藥知識問卷：根據(jù)社區(qū)慢性病管理的工作經驗，在與臨床藥師溝通后，團隊成員共同制訂，包括8個條目，內容包括：服藥方式、服藥劑量、是否按時服藥、是否知曉藥物副作用、過期藥品處理、是否藥物濫用、是否知曉藥物配伍禁忌、藥物儲存。所有內容以選擇正確答案為知曉，平均知曉率=回答正確題目數(shù)/應回答題目總數(shù)×100%。該問卷內容效度指數(shù)（CVI）[3]為0.86，各條目CVI為0.71～1.00。③患者依從性問卷：用藥依從性是指患者按照醫(yī)生的要求服藥或按照計劃治療的執(zhí)行程度。采用應用廣泛的Morisky測評問卷[4]，調查患者在社區(qū)就診的1年內，有無忘記服藥的經歷、是否有時不注意服藥、是否自行停藥（包括自覺癥狀減輕或加重時）、是否未經醫(yī)生指導自行換藥或調整劑量；4個問題回答均為“否”視為依從性好，有≥1個為“是”即為依從性差?；颊哂盟幰缽穆?依從性好患者數(shù)/總調查患者數(shù)×100%。

家庭醫(yī)生團隊干預措施：①潛在不適當用藥評估篩查表：此表由醫(yī)師和藥師共同完成。潛在不適當用藥（PIMS）指患者所有藥物中至少有1種潛在風險或危害遠遠超過其獲益。采用潛在不適當用藥篩查的Beers準則[5]為標準，由家庭醫(yī)生團隊成員共同協(xié)助下判斷。②老年患者多重用藥評估工具：采用ARMOR工具進行評估和干預。包括評估（asses）、審查（review）、最大限度刪減不必要藥物（minimize）、優(yōu)化治療方案（optimize）、再評估（reassess）。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用F/χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.2 社區(qū)老年多重用藥患者常見的慢性疾病比較老年人多重用藥最常見的慢性疾病依次為：高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性胃炎和呼吸系統(tǒng)疾病，見表1。

表1 老年多重用藥患者常見慢性疾?。?）

2.2 社區(qū)老年多重用藥患者常用處方藥物種類 所有患者最常用處方藥物依次為胃腸道用藥、防治骨質疏松用藥、輔助睡眠藥物、抗血栓藥物、治療高血壓藥物；其中胃腸道用藥中質子泵抑制劑（PPI）占比較高；輔助睡眠用藥中苯二氮卓類、唑吡坦類占比較高；治療高血壓用藥中鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）類、噻嗪類、氨苯蝶啶占比較高，見表2。

表2 老年多重用藥患者最常用處方藥物種類（n=90）

2.3 社區(qū)老年慢性病患者多重用藥知識水平情況知曉率最高的是服藥方式、藥物儲存，最低的是藥物配伍禁忌。進一步分析發(fā)現(xiàn)：不同文化程度、不同健康水平、是否接受過健康教育在用藥知識水平及知曉率上存在差異（均P＜0.05），見表3、表4。

表3 社區(qū)老年慢性病多重用藥患者用藥知識水平及知曉率（n=90）

表4 一般資料問卷中單因素對老年多重用藥患者用藥知識影響

2.4 社區(qū)老年多重用藥患者依從性 社區(qū)老年多重用藥患者用藥依從性平均為40.02 %，“一年內無忘記服藥”依從性最低，僅為34.5%，見表5。

表5 社區(qū)老年多重用藥患者依從性（n=90）

2.5 社區(qū)老年慢性病多重用藥患者潛在不適當用藥分析 篩選所有調查對象一年內處方，發(fā)現(xiàn)存在潛在不適當用藥患者38例，占42.2%；PPI類、中樞神經系統(tǒng)藥物、非甾體類抗炎藥在老年患者應避免長期使用藥物中占比較高；ACEI/ARB+阿米洛利/氨苯蝶啶、服用2種以上中樞神經系統(tǒng)藥物在老年人應避免聯(lián)合應用藥物中占比較高；ACEI/ARB、阿司匹林、格列美脲在老年患者慎用藥物中占比較高，見表6。

表6 社區(qū)老年慢性病多重用藥患者潛在不適當用藥分析（n=38）

2.6 老年患者多重用藥評估和干預 全科醫(yī)師與臨床藥師對90例多重用藥患者采用ARMOR工具進行評估和干預，包括：A評估全部調查對象所用的所有藥物，尤其是有潛在不適當用藥的藥物；B審查全部調查對象可能存在的藥物之間的相互作用，權衡用藥獲益與副作用之間的關系；C最大限度的刪減藥物，優(yōu)化治療方案，共干預68例，站75.5%；D對干預的68例逐一重新評估，包括生命體征、活動能力、認知功能、服藥情況。

3 討論

雖然年齡、性別、慢性疾病是不可改變的因素，但患者的用藥知識水平是可以通過家庭醫(yī)生團隊的干預提高的。醫(yī)務人員應定期對患者的用藥進行監(jiān)督和指導，培養(yǎng)患者養(yǎng)成按時服藥、熟悉用藥注意事項與禁忌證，醫(yī)師應做到每次隨訪時復查病情，評估現(xiàn)階段情況，評估疾病間的相互影響，起始用藥種類宜少、劑量宜小，充分考慮藥物之間相互作用，同時叮囑患者遵醫(yī)囑，病情變化隨診[6]。

本研究中患者最常見的處方用藥為胃腸道藥物，可能與目前胃鏡檢查和幽門螺旋桿菌檢測的普及有關。在知曉率方面，最高的是服藥方式和藥物儲存，可能和患者咨詢家庭醫(yī)生團隊獲取知識有關，因而提示社區(qū)診療中仍應加強醫(yī)患溝通，加強健康教育，加強藥師用藥指導。在本研究中，潛在不適當用藥中使用頻度較高的有：PPI、苯二氮卓、非甾體抗炎等。PPI可增加老年人骨質疏松、脆性骨折的風險，如無長期用藥的強指征，使用時間不應超過8周；苯二氮卓類藥物易發(fā)生認知功能損害和運動神經損傷，增加跌倒、骨折、譫妄的風險；非甾體抗炎藥物可引起胃腸道不適；格列美脲易致老年人低血糖；茶堿與西咪替丁合用增加茶堿中毒風險；華法林與胺碘酮合用增加出血風險；ACEI與保鉀利尿劑合用致高鉀血癥風險增加；地高辛每天＞0.125 mg可因老年人腎功能減退而易引起中毒癥狀；阿司匹林在心腦血管疾病一級預防中尚缺少80歲以上高齡老人獲益大于風險的證據(jù)[7]。總之，諸多的老年人潛在不適當用藥問題應引起家庭醫(yī)生團隊的高度重視，做到及時評估、隨時調整。

本研究中，平均用藥依從性低，僅為40.02%，忘記服藥、自行停用、自行換藥、不注意用藥時間等問題嚴重?？赡芘c年齡、用藥知識水平、藥物種類、慢病數(shù)量有關。年齡越大、合并慢性疾病種類越多、服藥數(shù)量相應增多是患者用藥依從性差的危險因素，相反，用藥知識水平的提升是用藥依從性的保護因素。通過對全部調查對象進行逐一審查，共干預68例，占75.5%。對68例調查對象重新評估，優(yōu)化治療方案，最大限度的刪減藥物種類，表明多重用藥問題是可以通過家庭醫(yī)生團隊進行干預的。且在干預過程中，可給予患者全面的用藥指導，改善臨床用藥的合理性、安全性，提高療效。家庭醫(yī)生團隊還可通過評估干預給患者心理上的指導，消除患者負面情緒，提高老年患者生活質量。

社區(qū)老年慢性病患者多重用藥現(xiàn)狀令人堪憂。調查結果顯示：用藥種類多、藥物混雜、用藥知識水平低、用藥依從性低、潛在不適當用藥比例高，這些可能與社區(qū)老年慢性病患者對于多重用藥的危害缺乏足夠的認識、對藥物副作用知曉甚少、年齡大、多病共存、對藥物具有依賴性、對某些藥物盲目信奉有很大關系。醫(yī)療機構對患者進行常見慢性病健康教育至關重要，醫(yī)生應盡可能告知患者治療的預期目標和治療效果及可能出現(xiàn)的副作用，讓患者有正確的認識。藥師應積極開展重點藥品知識宣教，可建立老年人慢性病用藥檔案，定期隨訪，監(jiān)測并收集藥物不良反應，及時分析?？衫萌缍绦拧⑽⑿殴娞柕榷嗥脚_、多渠道提高多重用藥知識覆蓋率，加強患者同住人、陪護人的相關宣教。

綜上所述，家庭醫(yī)生團隊成員應提升自身專業(yè)素養(yǎng)，對病情進行準確的診斷，給出合理的用藥方案，加強慢性病隨訪，定期評估患者用藥能力；還應重視家屬及陪護人員的宣傳管理，共同提高老年多重用藥患者的用藥安全性。在未來的臨床實踐中，還應對社區(qū)老年患者多重用藥問題進行擴大調研，延長觀察期限，加入干預后療效對比、醫(yī)患關系、用藥療程及療效等因素。