何青松　謝永煌　黃德勇　朱旻

【摘要】 目的：分析對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)影響。方法：選取2019年12月-2020年12月恩施市中心醫(yī)院收治的80例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組實(shí)施腎切開(kāi)取石術(shù)治療，研究組實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血清及尿液腎損傷指標(biāo)[胱抑素C（Cys C）、β2微球蛋白（β2-MG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、腎損傷分子-1（KIM-1）]、炎癥指標(biāo)[降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、應(yīng)激指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）]。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月，兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于術(shù)前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組SOD、NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組SOD均低于術(shù)前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于術(shù)前，且研究組SOD高于對(duì)照組，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言，為其實(shí)施的兩種手術(shù)方式均可獲得較高的結(jié)石清除率，但相比于腎切開(kāi)取石術(shù)治療，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者術(shù)后腎損傷指標(biāo)、炎癥、應(yīng)激指標(biāo)等造成的影響更小，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù) 復(fù)雜性腎結(jié)石 腎損傷指標(biāo) 炎癥指標(biāo) 應(yīng)激指標(biāo)

Effects of Minimally Invasive Transdermal Kidney Mirror Laser Gravel on Serum and Urine Renal Injury Index of Patients with Complex Kidney Stones/HE Qingsong， XIE Yonghuang， HUANG Deyong， ZHU Min. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-034

[Abstract] Objective： To analyze the impact of minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel for patients with complex kidney stones. Method： A total of 80 patients with complex kidney stones admitted to Enshi Central Hospital from December 2019 to December 2020 were selected， they were divided into study group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Nephrotomy and lithotripsy were performed in the control group and minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel was performed in the study group. Stone clearance rate， surgical related indexes， serum and urine renal injury indexes [Cystatin C （Cys C）， β2-microglobulin （β2-MG）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， kidney injury molecule-1 （KIM-1）]， inflammatory index [procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and stress index [cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）， superoxide dismutase （SOD）] were compared between two groups. Result： 1 month after surgery， there was no significant difference in stone clearance rate between two groups （P>0.05）. The operative time， postoperative hospitalization time and ambulation time of the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of Cys C， β2-MG， BUN， Scr and KIM-1 between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of Cys C， β2-MG， BUN， Scr and KIM-1 of both groups were higher than those before surgery， and those of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SOD， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT levels between two groups （P>0.05）; after surgery， SOD of both groups were lower than those before surgery， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT of both groups were higher than before surgery， and SOD of the study group was higher than that of the control group， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with complex kidney stones， for the implementation of the two operation kinds of high calculi clearance rate can be obtained， but compared to the nephrolithotomy， minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel for postoperative patients with renal injury index， inflammatory and stress index such as the impact of a smaller， more conducive to the postoperative recovery of patients， with a higher value for clinical application.

[Key words] Minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel Complex kidney stones Renal injury indexes Inflammatory index Stress index

First-author’s address： Enshi Central Hospital， Hubei Province， Enshi 445000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.008

腎結(jié)石的臨床發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高。復(fù)雜腎結(jié)石為鹿角狀多發(fā)結(jié)石，直徑一般在2.5 cm以上，其分布廣泛且數(shù)量較多，所以在治療該疾病方面存在一定的難度[1]。對(duì)于此類(lèi)疾病，藥物保守治療該病的效果有限，多采用手術(shù)治療[2]。對(duì)于結(jié)石體積較大且不能從腎盂取石的患者往往實(shí)施腎切開(kāi)取石術(shù)，但該種治療方式的缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，此種手術(shù)方式在治療過(guò)程中往往不需要對(duì)患者進(jìn)行腎臟穿刺，創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，然而，對(duì)于該手術(shù)的臨床療效仍存在一些爭(zhēng)議[4-7]。此外，由于本病患者術(shù)后炎癥和腎損傷指標(biāo)往往在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)異常，其表達(dá)水平與患者術(shù)后恢復(fù)效果密切相關(guān)，因此以上指標(biāo)也是本病患者手術(shù)前后的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)。對(duì)此，筆者選取恩施市中心醫(yī)院收治的80例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，旨在分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的效果及對(duì)血清、尿液腎損傷指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年12月本院收治的80例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)過(guò)臨床檢查后確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，均為單側(cè)且有手術(shù)指征;（2）年齡18～70歲;（3）臨床治療配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染、肝腎障礙性疾病、免疫功能異常;（2）處于妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期女性;（3）合并精神障礙性疾病或意識(shí)障礙、惡性腫瘤;（4）臨床資料不完整。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組40例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，患者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施腎切開(kāi)取石術(shù)治療：患者全麻后，取健側(cè)臥位，腰橋抬高后于第11肋間做一個(gè)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口，依次分離各層組織，充分游離腎臟、輸尿管上段及腎盂，觸及結(jié)石后，縱行切開(kāi)腎盂取出結(jié)石。若結(jié)石多且大，則切開(kāi)腎盂后逐步向腎竇內(nèi)延長(zhǎng)，取出結(jié)石;若結(jié)石呈巨大鹿角形，則可適當(dāng)切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)取石，清洗腎盂后縫合，腎蒂開(kāi)放，止血，留置雙J管，術(shù)畢。

研究組實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)：硬膜外麻醉后取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)尿管逆行注水。取俯臥位后抬高腰部呈低拱形，在B超定位下穿刺腎盂，穿刺成功后建立經(jīng)皮腎工作通道，以斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，利用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，從F8開(kāi)始，直至F16，拔出擴(kuò)張器后迅速插入輸尿管鏡進(jìn)入腎盂或腎盞，退導(dǎo)絲。輸尿管鏡定位結(jié)石，根據(jù)患者的不同病情，如結(jié)石的實(shí)際大小、具體位置、硬度差異等設(shè)置鈥激光碎石機(jī)的相關(guān)參數(shù)，鈥激光光纖經(jīng)輸尿管鏡抵住結(jié)石，從邊緣逐層粉碎結(jié)石并沖洗，在其工作過(guò)程中，可依據(jù)結(jié)石變化適當(dāng)調(diào)整其參數(shù)。若結(jié)石較大，應(yīng)采用鱷嘴鉗將其取出。常規(guī)留置導(dǎo)尿管、雙J管等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組結(jié)石清除率。（2）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。（3）比較兩組手術(shù)前后的血清及尿液腎損傷指標(biāo)。血清腎損傷指標(biāo)包括胱抑素C（Cystatin C，Cys C）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、

血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr），分別于手術(shù)前后抽取患者晨起空腹靜脈血液標(biāo)本3 mL，均經(jīng)ELISA法檢測(cè)。尿液腎損傷指標(biāo)包括腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1），分別于手術(shù)前后留取尿液標(biāo)本3 mL，經(jīng)離心處理后取上清液，經(jīng)ELISA法檢測(cè)。（4）比較兩組手術(shù)前后的炎癥、應(yīng)激指標(biāo)，應(yīng)激指標(biāo)包括皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），炎癥指標(biāo)包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），化學(xué)發(fā)光法測(cè)定NE，其與指標(biāo)均經(jīng)ELISA法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率比較 術(shù)后1個(gè)月，研究組結(jié)石清除率為100%（40/40）、對(duì)照組為95.00%（38/40），兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.051，P>0.05）。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后的血清及尿液腎損傷指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于術(shù)前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后炎癥、應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組SOD、NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組SOD均低于術(shù)前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于術(shù)前，且研究組SOD高于對(duì)照組，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石雖然屬于泌尿系統(tǒng)良性疾病，但受到結(jié)石的組成、大小、形狀、分布及治療方式的影響，患者可能會(huì)發(fā)生一定程度的腎損傷，可表現(xiàn)為尿路梗阻、疼痛、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命安全[8-9]。因此，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言，如何采取積極有效的手術(shù)治療方案是保障臨床療效的關(guān)鍵。在以往的臨床治療中，往往對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者應(yīng)用開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療，但由于需要進(jìn)行阻斷腎蒂血管，切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)等操作，對(duì)患者造成的損傷往往較大，且有可能進(jìn)一步造成或加重腎損傷程度，且手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，部分病情復(fù)雜患者往往會(huì)殘留結(jié)石，需要進(jìn)行二次手術(shù)，且再次手術(shù)時(shí)其難度也進(jìn)一步加大，因此治療效果不是十分理想[10]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)皮鈥激光碎石術(shù)也被廣泛應(yīng)用于此類(lèi)疾病的臨床治療中，但其應(yīng)用仍存在一些爭(zhēng)議[11]。該手術(shù)使用的鈥激光是一種高能脈沖固體激光，目前臨床上認(rèn)為它是腔內(nèi)碎石的首選能量，且其可以通過(guò)軟光纖傳輸，并能被人體組織很好地吸收[12]。有研究指出，臨床應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，且手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者正常組織的損傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程加快[13]。而且鈥激光碎石術(shù)的瞬時(shí)峰能量大，因此在碎石時(shí)的速度較快，甚至對(duì)肉芽組織包裹的結(jié)石也同樣具有較好的療效，再加上內(nèi)窺鏡可以幫助術(shù)者維持較為清晰的術(shù)野，由此使得手術(shù)過(guò)程清晰可見(jiàn)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效果[14-16]。本研究結(jié)果顯示：兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種手術(shù)方式均可有效清除結(jié)石。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示，研究組患者的手術(shù)對(duì)其造成的創(chuàng)傷相對(duì)更小。本研究結(jié)果與上述研究描述一致。

筆者對(duì)患者手術(shù)前后的腎損傷指標(biāo)進(jìn)行了觀察與分析，其中Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1均為腎損傷指標(biāo)，Cys C是一種低分子量非糖基化堿性低蛋白，腎臟是清除循環(huán)中Cys C的唯一器官，因此其可作為一種早期反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的內(nèi)源性標(biāo)志物，其水平升高與腎小球損傷程度呈正相關(guān)[17-18];正常腎臟幾乎不表達(dá)KIM-1，尿KIM-1是一種敏感性和特異性都較高的反應(yīng)早期腎損傷的標(biāo)志物，發(fā)生腎損傷后，腎近曲小管上皮細(xì)胞中高表達(dá)KIM-1[19-20];β2-MG、BUN、Scr等作為常見(jiàn)的腎功能指標(biāo)，其水平表達(dá)與腎損傷程度呈正相關(guān)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于術(shù)前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示研究組患者的腎損傷更加輕微。另外，筆者對(duì)患者手術(shù)前后的炎癥、應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行了分析與探究，旨在探討不同手術(shù)方式對(duì)患者造成的影響，其中SOD、Cor、NE均與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切，其中SOD水平越低，NE、Cor水平越高，則表明手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的氧化應(yīng)激反應(yīng)越為明顯;PCT是研究較多的感染相關(guān)性標(biāo)志物，PCT在全身感染后2～4 h升高，在6～8 h達(dá)到峰值并在6～24 h內(nèi)維持該水平，其可是早期快速診斷感染的一個(gè)重要生物標(biāo)志物;TNF-α水平升高可刺激內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體炎癥的發(fā)生;IL-6是與炎癥相關(guān)最為典型的細(xì)胞因子，它通過(guò)調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)，在機(jī)體防御中發(fā)揮著重要作用。術(shù)后，兩組SOD均低于術(shù)前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于術(shù)前，且研究組SOD高于對(duì)照組，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示，研究組患者的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)更加輕微。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言，為其實(shí)施的兩種手術(shù)方式均可獲得較高的結(jié)石清除率，但相比于腎切開(kāi)取石術(shù)治療，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者術(shù)后腎損傷指標(biāo)、炎癥、應(yīng)激指標(biāo)等造成的影響更小，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2021-03-14）

①湖北省恩施市中心醫(yī)院 湖北 恩施 445000

通信作者：何青松