【摘要】 目的：研究乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的療效及免疫、炎癥反應(yīng)的影響。方法：選取2019年3月-2020年12月沈陽市兒童醫(yī)院收治的85例機(jī)械通氣重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分作疊加組42例與常規(guī)組43例。常規(guī)組予以氨溴索聯(lián)合纖支鏡療法治療，疊加組予以乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療。比較兩組臨床療效，機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及14 d死亡率，治療前后免疫功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)水平變化情況。結(jié)果：疊加組治療總有效率高于常規(guī)組（P<0.05）。疊加組機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05）。疊加組治療后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。疊加組治療后血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）及白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平均低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的療效顯著，且有助于改善免疫、炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎 乙酰半胱氨酸 纖支鏡療法 免疫功能 炎癥反應(yīng)

Effect of Acetylcysteine Combined with Fibrobronchoscopy for Children with Severe Pneumonia after Mechanical Ventilation and Its Influence on Immune and Inflammatory Responses/DU Xiao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-013

[Abstract] Objective： To study the effect of Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy for children with severe pneumonia after mechanical ventilation and its influence on immune and inflammatory responses. Method： A total of 85 children with severe pneumonia after mechanical ventilation admitted to Childrens Hospital of Shenyang City from March 2019 to December 2020 were selected as the research objects， they were divided into the superposition group （n=42） and the conventional group （n=43） according to the random number table method. The conventional group was treated with Ambroxol combined with fibrobronchoscopy， and the superposition group was treated with Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy. Clinical efficacy， mechanical ventilation duration， intensive care duration， 14 d mortality， changes in immune function indexes and inflammatory indexes before and after treatment were compared between two groups. Result： The total effective rate in the superposition group was higher than that in the conventional group （P<0.05）. The mechanical ventilation duration and intensive care duration in the superposition group were shorter than those in the conventional group （P<0.05）. The levels of IgA， IgG and IgM in the superposition group after treatment were higher than those in the conventional group （P<0.05）. The levels of serum hs-CRP， soluble triggering receptor-1 （STREM-1） and interleukin-17 （IL-17） in the superposition group after treatment were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy has a significant effect on children with severe pneumonia after mechanical ventilation， and it is helpful to improve immune and inflammatory reactions and promote the early recovery of patients.A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB

[Key words] Severe pneumonia Acetylcysteine Fiberbronchoscopy Immune function Inflammatory response

First-authors address： Childrens Hospital of Shenyang City， Shenyang 110035， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.003

重癥肺炎屬于臨床上較為常見的感染性疾病之一，該病患兒往往因炎性分泌物積聚于氣道，繼而引起通氣功能的異常，進(jìn)一步加重病情[1]。既往，臨床上主要是通過單純藥物治療，但效果不是十分理想。纖支鏡肺泡灌洗是近年來開展的一種新型治療手段，主要是通過將生理鹽水直接注入病灶部位，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒氣道的灌洗，徹底清除氣道內(nèi)炎性分泌物，促進(jìn)氣道通氣功能的恢復(fù)，有利于病情早日康復(fù)[2-3]。另有研究報(bào)道顯示，乙酰半胱氨酸是一種具備強(qiáng)效溶解濃稠黏性分泌物的痰液溶解藥物，同時(shí)可能具有抗炎癥損傷作用，繼而有助于促進(jìn)重癥肺炎患兒的病情康復(fù)[4]。由此推測(cè)，乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法可能具有提高重癥肺炎患兒治療效果的作用。鑒于此，本文通過研究乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的療效及免疫、炎癥反應(yīng)的影響，以期為上述治療方案應(yīng)用于重癥肺炎患兒治療中提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年12月沈陽市兒童醫(yī)院收治的85例機(jī)械通氣重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者均與中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013修訂的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符[5];（2）均接受機(jī)械通氣且氣管管道內(nèi)徑≥4 mm;（3）與《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》中制定的支氣管鏡檢查適應(yīng)證相符[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重呼吸道畸形或阻塞;（2）心、肝、腎等臟器功能不全;（3）對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏。以隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為疊加組42例與常規(guī)組43例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受試者均予以常規(guī)抗感染、吸痰、抗炎、營養(yǎng)支持及丙種球蛋白干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組予以氨溴索聯(lián)合纖支鏡療法治療，疊加組則予以乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法。疊加組予以纖支鏡選用Olympus BF-XP60及MP60，術(shù)前予以阿托品肌注，同時(shí)予以咪達(dá)唑侖及舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉。隨后經(jīng)氣管導(dǎo)管橡皮套管入境，以利多卡因?qū)嵤夤芘c隆突黏膜表面的麻醉，按照肺部影像學(xué)和纖維支氣管鏡所見合理選取病變部位，分別進(jìn)入各葉、段及亞段支氣管鏡，明確病變情況。纖支鏡予以37 ℃生理鹽水實(shí)施肺泡灌洗，5～10 mL/次，根據(jù)患者耐受情況灌洗2～5次。肺泡灌洗結(jié)束之后常規(guī)組予以37 ℃鹽酸氨溴索（生產(chǎn)廠家：北京太洋藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010483，規(guī)格：30 mg）15 mg局部滴注。疊加組予以37 ℃乙酰半胱氨酸（生產(chǎn)廠家：ZAMBON ITALIA S.R.L，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150548，規(guī)格：3 mL︰0.3 g）溶液6 mL，分次局部滴注，確定無黏膜出血后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效，機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及14 d死亡率，治療前后免疫功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)水平變化情況。（1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，①顯效：各項(xiàng)癥狀、體征顯著改善，且炎癥指標(biāo)正常，復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張，5 d內(nèi)實(shí)現(xiàn)拔管撤機(jī);②好轉(zhuǎn)：各項(xiàng)癥狀、體征有所改善，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，復(fù)查胸片顯示肺部病灶吸收，6～10 d實(shí)現(xiàn)拔管撤機(jī);③無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。總有效=顯效+好轉(zhuǎn)。（2）分別在治療前1 d、治療14 d后，采集兩組晨起空腹靜脈血5 mL，以10 cm為離心半徑，3 000 r/min離心10 min，獲取血清保存至-80 ℃冰箱中備用。免疫功能指標(biāo)包括免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM），通過深圳邁瑞生物醫(yī)療公司生產(chǎn)的BS-400型全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。炎癥指標(biāo)包括超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）及白細(xì)胞介素-17（IL-17），檢測(cè)方式為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作根據(jù)試劑盒說明書完成，相關(guān)試劑盒均選用深圳晶美生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 疊加組，男25例，女17例;年齡1～9歲，平均（3.12±0.15）歲。常規(guī)組，男26例，女17例;年齡1～9歲，平均（3.16±0.17）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 疊加組治療總有效率高于常規(guī)組（字2=4.814，P=0.028），見表1。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及14 d死亡率比較 疊加組機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05），但兩組14 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較 兩組治療前免疫功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;疊加組治療后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組炎癥指標(biāo)比較 兩組治療前炎癥指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;疊加組治療后血清hs-CRP、sTREM-1及IL-17水平均低于常規(guī)組（P<0.05）。見表4。A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB

3 討論

由于兒童的免疫功能尚未徹底成熟，加之呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)的影響，從而使其易發(fā)生重癥肺炎，且需有創(chuàng)機(jī)械通氣支持，清除呼吸道深部痰液，保持呼吸道通暢，為氣體交換提供必要條件，是目前治療重癥肺炎患兒的有效手段[8-10]。然而，機(jī)械通氣會(huì)影響宿主免疫與抗生素對(duì)病原菌的殺傷作用，且增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加大了臨床治療難度[11-12]。傳統(tǒng)的吸痰管僅能吸取導(dǎo)管內(nèi)、下段氣管和主支氣管上段氣道內(nèi)分泌物，但效果并不十分理想，且反復(fù)吸痰會(huì)加重對(duì)呼吸道黏膜造成的損害。纖支鏡療法則可實(shí)現(xiàn)直視條件下的有效吸痰，清洗氣道內(nèi)分泌物、痰栓及血液等，同時(shí)可將痰液溶解劑或敏感抗生素注入病灶，增加病灶局部藥物有效濃度，繼而發(fā)揮顯著的痰液溶解與殺菌作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，疊加組治療總有效率高于常規(guī)組（P<0.05），這在既往相關(guān)研究報(bào)道中得以佐證[14]。說明乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的療效顯著。分析原因，主要是通過機(jī)械通氣所建立的人工氣道，以霧化聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗的方式將乙酰半胱氨酸注入病灶局部治療，可在直視條件下清除氣管分泌物，同時(shí)有利于提高局部藥物濃度，繼而達(dá)到改善肺通氣與換氣功能的目的。其中乙酰半胱氨酸的有效成分為乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC），可促進(jìn)痰液中糖蛋白中的二硫鍵發(fā)生斷裂，且NAC屬于細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽前體，可有效抑制肺泡蛋白酶的活性，促進(jìn)黏液蛋白的裂解，促使痰液液化，促進(jìn)排出。此外，疊加組機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05）。這反映了乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療方案有利于縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。究其原因，乙酰半胱氨酸有效成分NAC屬于抗氧化劑，可有效提高T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用，可清除呼吸道上黏附的細(xì)菌、病毒，抑制病毒復(fù)制，為患兒的疾病康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。另外，疊加組治療后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。這提示了乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療方案有利于增強(qiáng)重癥肺炎患兒的免疫功能。分析原因，機(jī)體內(nèi)抗氧化劑的不足會(huì)引起免疫系統(tǒng)功能下降，而抗氧化防御系統(tǒng)中谷胱甘肽占據(jù)主要作用，其中乙酰半胱氨酸屬于谷胱甘肽前體，易透過細(xì)胞膜并在細(xì)胞內(nèi)脫去乙?；?，繼而形成L-半胱氨酸，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽水平的增加，進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，疊加組治療后血清hs-CRP、sTREM-1及IL-17水平均低于常規(guī)組（P<0.05）。說明乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法有助于減輕機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的炎癥反應(yīng)。主要原因可能是霧化吸入NAC可減少機(jī)械通氣患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌的黏附與生物被膜生成，和抗生素具有一定的協(xié)同作用，有利于減輕局部炎癥反應(yīng)，繼而降低上述炎癥細(xì)胞因子水平[15-17]。其中文獻(xiàn)[18-20]報(bào)道支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療重癥肺炎的效果顯著，且能改善炎癥指標(biāo)水平，這為本研究結(jié)果提供了強(qiáng)有力佐證。然而，相較于該研究而言，本文分析了乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療方案對(duì)患兒免疫功能的影響，從而可為臨床研究提供更為全面的數(shù)據(jù)，亦是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)之一。

綜上所述，乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療機(jī)械通氣重癥肺炎患兒可獲得較為理想的效果，同時(shí)有利于免疫、炎癥反應(yīng)的改善。

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（收稿日期：2021-11-30）

①沈陽市兒童醫(yī)院 遼寧 沈陽 110035

通信作者：杜宵A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB