張海波　宴艷紅　譚蘭蘭

【摘要】 目的：探討控制性低中心靜脈壓技術（CLCVP）聯(lián)合無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（NICOM）在精準肝切除手術中的應用效果。方法：選擇2020年1月-2021年5月于新余市人民醫(yī)院進行擇期精準肝切除術治療的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30例。兩組均進行精準肝切除治療，對照組術中進行常規(guī)操作，觀察組采用CLCVP聯(lián)合NICOM。比較兩組臨床指標、血流動力學、肝功能指標變化。結果：相較于對照組，觀察組手術時間、肝門阻斷時間均更短，術中補液量、出血量、輸血量均更少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組麻醉誘導前5 min（T0）血流動力學指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組肝臟病灶切除后5 min（T1）、手術結束時（T2）血流動力學指標均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術前、術后24 h肝功能指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在精準肝切除手術中應用CLCVP聯(lián)合NICOM效果較好，能維持患者血流動力學穩(wěn)定，縮短肝門阻斷及手術時間，減少術中出血量、補液量、輸血量，且對肝功能影響較小，值得臨床廣泛應用。

【關鍵詞】 精準肝切除 控制性低中心靜脈壓 無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 血流動力學

Application Effect of Controlled Low Central Venous Pressure Combined with Noninvasive Hemodynamic Monitoring in Precise Liver Resection/ZHANG Haibo， YAN Yanhong， TAN Lanlan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -148

[Abstract] Objective： To investigate the effect of controlled low central venous pressure （CLCVP） combined with noninvasive hemodynamic monitoring （NICOM） in precise liver resection. Method： A total of 60 patients who underwent selective precise liver resection in Xinyu People’s Hospital from January 2020 to May 2021 were selected and divided into two groups by random number table method， 30 patients in each group. Precision liver resection was performed in both groups， routine operation was performed in the control group， and CLCVP combined with NICOM was used in the observation group. The changes of clinical indicators， hemodynamic and liver function indexes were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the observation group had shorter operation time and hilar occlusion time， and less intraoperative fluid infusion， blood loss and blood transfusion， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in hemodynamic indexes at 5 min before anesthesia induction （T0） between two groups （P>0.05）， the hemodynamic indexes of the observation group at 5 min after resection （T1） and the end of surgery （T2） were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in liver function indexes before operation and 24 h after operation between two groups （P>0.05）. Conclusion： CLCVP combined with NICOM has a good effect in precise liver resection， which can maintain stable hemodynamic of patients， shorten hilar occlusion and operation time， and reduce the amount of blood loss， fluid infusion and blood transfusion， and has little influence on liver function， it is worthy of widespread clinical application.

[Key words] Precise liver resection Controlled low central venous pressure Noninvasive hemodynamic monitoring Hemodynamics

First-author’s address： Xinyu People’s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.036

精準肝切除是臨床常用術式之一，在肝轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性肝癌、肝血管瘤等多種疾病中均有應用，治療效果備受臨床認可，但術中出血量較多[1-2]。控制性低中心靜脈壓技術（controlled low central venous pressure，CLCVP）能減少出血量、輸血量，降低輸血風險事件的發(fā)生，具有一定的應用價值[3-4]。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（noninvasive hemodynamic monitoring，NICOM）是通過無創(chuàng)、實時監(jiān)測血流動力學變化，在液體治療中具有重要的指導作用[5-6]。CLCVP、NICOM單獨應用時的有效性及準確性已獲得臨床認可，但關于兩項技術聯(lián)合用于精準肝切除術中的效果尚缺乏相關報道。鑒于此，本研究進一步探討CLCVP聯(lián)合無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測在精準肝切除手術中的應用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年5月于新余市人民醫(yī)院進行擇期精準肝切除術治療的60例患者作為研究對象。（1）納入標準：①所有患者均滿足精準肝切除術指征;②心功能分級：Ⅰ、Ⅱ級;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅱ、Ⅲ級;④肝功能Child-Pugh分級：A、B級。（2）排除標準：①重要臟器功能衰竭;②存在嚴重酗酒、吸煙史;③合并嚴重代謝性疾病;④存在視聽障礙或精神疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進行精準肝切除治療，術前檢查、術中麻醉等方法均一致。對照組術中進行常規(guī)操作，中心靜脈壓（CVP）維持在6～12 cmH2O，常規(guī)輸血輸液。觀察組采用CLCVP聯(lián)合NICOM：通過監(jiān)測脈壓變異率（pulse pressure variability，PPV）、外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、心排量（cardiac output，CO），準確預測容量狀態(tài)控制輸液量及速度。在手術開始后調(diào)節(jié)頭高腳低體位（10°～15°），進行限制液體輸入，應用血管活性藥物控制中心靜脈及血壓，CVP控制<4 mmHg，收縮壓>90 mmHg。該組患者術中液體管理分為兩個階段，一是從麻醉誘導后到肝臟病灶切除并止血完成前，二是在止血完成后通過快速補充液體使中心靜脈壓恢復到正常水平。所有患者術中血紅蛋白低于80 g/L開始輸血。

1.3 觀察指標 比較兩臨床指標、血流動力學及肝功能指標。（1）記錄兩組手術時間、肝門阻斷時間及術中補液量（包括病灶切除前補液量和病灶切除后補液量）、術中出血量、術中輸血量。（2）分別于麻醉誘導前5 min（T0）、肝臟病灶切除后5 min（T1）、手術結束時（T2）記錄兩組心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平變化。（3）比較兩組術前、術后24 h肝功能指標，包括總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清白蛋白（ALB），所有指標均使用日立717A全自動生化分析儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 觀察組，女16例，男14例;年齡44～70歲，平均（52.86±4.82）歲;體重42～79 kg，平均（58.04±3.34）kg。對照組，女17例，男13例;年齡36～69歲，平均（56.47±5.54）歲;體重42～74 kg，平均（58.35±3.82）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 臨床指標 相較于對照組，觀察組手術時間、肝門阻斷時間均更短，術中補液量、出血量、輸血量均更少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 血流動力學 兩組T0的血流動力學指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組T1、T2的血流動力學指標均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 肝功能指標 兩組術前、術后24 h肝功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

精準肝切除術是外科臨床不斷創(chuàng)新整合的手術方法，是一種全新的技術體系，以最小的創(chuàng)傷獲得最佳手術效果[7]。精準肝切除術的應用為更多肝癌患者帶來新的治療方向，治療效果好、術后恢復快，能延長患者生存時間，改善預后[8]。但肝臟內(nèi)血管分布較為復雜，術中操作時易損傷周圍血管結構，甚至引發(fā)大出血，而術中出血會對精準切除范圍造成影響，促使重要臟器血流灌注降低，術后并發(fā)癥問題日益嚴峻。相關研究發(fā)現(xiàn)，術中大量出血、輸血是導致精準肝切除術并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，臨床需予以重視[9-10]。術中出現(xiàn)大量缺血時需進行相應的輸血，而大量輸血會增加傳染疾病、凝血功能紊亂等發(fā)生風險，積極控制精準肝切除術中出血有重要意義[11-12]。

隨著醫(yī)學技術不斷發(fā)展，肝精準切除術控制術中出血的方法不斷增多，CLCVP是一種新型技術，在滿足機體重要器官血流供應的基礎上，利用藥物、體位調(diào)節(jié)等方法盡可能降低CVP，從而降低肝靜脈壓，控制術中出血量及輸血量[13-14]。此外，能使血管壁、肝竇內(nèi)壓力得到降低，進行術中操作時可減少出血量，并可使腔靜脈塌陷，縮短手術時間，出血量隨之減少，利于減少并發(fā)癥發(fā)生[15]。NICOM是一種無創(chuàng)監(jiān)測技術，操作簡便快捷，對操作者沒有較高的技術要求，且外界因素不會對監(jiān)測結果造成影響，能直觀、準確、動態(tài)地反映血流動力學變化[16-17]。NICOM監(jiān)測過程中一旦出現(xiàn)血流動力學紊亂能夠在第一時間內(nèi)進行糾正，防止患者血流灌注不足，在精準肝切除術中應用具有較高的指導作用[18]。本研究結果顯示，兩組術前、術后24 h肝功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;較對照組，觀察組手術時間、肝門阻斷時間短，術中補液量、出血量、輸血量少（P<0.05）;觀察組T1、T2的血流動力學指標均低于對照組（P<0.05）。表明精準肝切除手術中應用CLCVP聯(lián)合NICOM效果較好，能維持血流動力學穩(wěn)定，縮短肝門阻斷時間、手術時間，有利于出血量、補液量、輸血量的減少，不會增加肝臟負擔，更利于患者術后恢復。CLCVP聯(lián)合NICOM通過監(jiān)測患者SVV、PPV、CO、SVR等指標變化，準確預測容量狀態(tài)控制輸液量及速度，指導臨床應用血管活性藥物，在保持充足的組織灌注時盡可能降低CVP，減少出血量，縮短肝門阻斷時間，對肝腎功能進行有效保護，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于患者恢復[19-20]。

綜上所述，CLCVP聯(lián)合NICOM在精準肝切除手術中具有較高的應用價值，有利于維持患者血流動力學穩(wěn)定，減少圍術期出血量、補液量、輸血量，縮短肝門阻斷與手術時間，且對肝功能影響較小，值得臨床廣泛應用。

參考文獻

[1]李留崢，王峻峰，羅明菊，等.基層醫(yī)院精準肝切除模式的建立與應用[J].昆明醫(yī)科大學學報，2018，39（11）：87-92.

[2] JONGERIUS I M，MUNGROOP T H，MD ZüHRE U Z，et al.

Goal-Directed Fluid Therapy vs.Low Central Venous Pressure during Major Open Liver Resections（GALILEO）：A Surgeon- and Patient-Blinded Randomized Controlled Trial[J].HPB，2021，23（10）：1578-1585.

[3]楊小華，秦磊，唐祖雄，等.區(qū)域肝蒂阻斷技術在肝臟精準切除術中的運用[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（3）：141-143，179.

[4]毛艷平，張雄杰.精準肝切除與常規(guī)肝切除對肝癌患者T細胞亞群變化影響的比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2019，22（7）：556-559.

[5]敬東紅，游逾，龔建平.精準肝切除術在原發(fā)性肝癌合并肝硬化中的應用價值[J].國際外科學雜志，2019，46（6）：371-376.

[6]趙博，李樂，楊晨，等.控制性低中心靜脈壓對老年患者腹腔鏡肝葉切除術腦血管事件的影響[J].國際老年醫(yī)學雜志，2020，41（3）：154-156.

[7]馬志勇.腹腔鏡精準肝切除治療原發(fā)性肝癌的效果及術中出血量觀察[J].中國藥物與臨床，2020，20（12）：2025-2026.

[8]曹中文，陳梅福，張治橋，等.腹腔鏡精準肝切除對原發(fā)性肝癌患者肝功能、免疫功能及炎性因子的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2020，20（1）：110-114.

[9]王國良，徐賢剛，劉雋，等.精準肝切除術對原發(fā)性肝癌患者免疫功能及血清炎性因子的影響[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（10）：1884-1888.

[10]殷喆，李川.精準肝切除與普通肝切除對肝癌患者肝功能、應激指標及T細胞亞群變化的影響對比[J].標記免疫分析與臨床，2019，26（12）：2003-2008.

[11]李敬平，易勤美，李楊，等.右美托咪定聯(lián)合控制性低中心靜脈壓對肝腫瘤切除術患者術后認知功能影響[J].海南醫(yī)學，2018，29（8）：1081-1084.

[12]梅習平，劉際童，王亞平，等.以每搏量變異度為指導的液體治療在腹腔鏡精準肝切除術中的應用[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2019，44（10）：1163-1168.

[13]劉秀珍，李明穎，任超楠，等.大部肝切除術中實現(xiàn)控制性低中心靜脈壓的具體措施[J].中華肝膽外科雜志，2020，26（6）：469-471.

[14]李留崢，王峻峰，羅明菊，等.精準肝切除與傳統(tǒng)肝切除術治療原發(fā)性肝癌的療效對比[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（7）：404-407.

[15]王小梅，曹琴，成可熹，等.不同體位控制低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除術中的應用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（3）：175-177.

[16] TOMOEDA H，SAWADA K，CHIHARA S.Noninvasive Technique for Measuring Central Venous and Arterial Pressure Using Controlled Compression Sonography[J].Annals of Vascular Diseases，2020，13（4）：397-403.

[17]姚豫桐，黃孝倫，羅蘭云，等.肝下下腔靜脈阻斷與控制性低中心靜脈壓在復雜肝切除術中應用的比較[J].中國普通外科雜志，2018，27（7）：880-885.

[18]陳熙，胡朝輝，彭永海，等.控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除中的應用：前瞻性隨機對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（7）：585-589.

[19]史惠中，熊奇如，夏俊，等.控制性低中心靜脈壓在原發(fā)性肝癌伴肝炎后肝硬化患者腹腔鏡肝切除中的應用[J].中國普通外科雜志，2020，29（1）：27-34.

[20]戴華磊，陸小麗，楊洪吉.控制性低中心靜脈壓技術用于腹腔鏡下老年肝癌切除術的效果及操作要點[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2019，22（3）：207-209.

（收稿日期：2021-09-15） （本文編輯：程旭然）