郭勇軍 何小峰

（河南省三門峽市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 三門峽 472000）

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)病癥，經(jīng)影像學(xué)檢查（腹部X線平片/B超/CT）均可看見結(jié)石。出現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石后，患者會產(chǎn)生膀胱刺激征，包括尿頻、尿急及腎積液等癥狀，嚴(yán)重者會引發(fā)感染而導(dǎo)致尿路梗阻，引發(fā)感染性輸尿管上段結(jié)石，給患者正常生活造成巨大困擾。較多感染性輸尿管上段結(jié)石患者因難以忍受結(jié)石帶來的腎絞痛，多希望的通過手術(shù)將結(jié)石取出。體外碎石的方法對腎臟內(nèi)結(jié)石雖可起到一定治療療效，但其對感染性輸尿管上段結(jié)石臨床療效不理想。因此感染性輸尿管上段結(jié)石一直是臨床治療的難點。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已進(jìn)入飛速發(fā)展模式，臨床現(xiàn)對于感染性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)治療方案以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、組合式輸尿管軟鏡碎石術(shù)（Retrograde intra-renal surgery，RIRS）治療感染性輸尿管上段結(jié)石的使用頻率較高[1]。

但這兩種手術(shù)方法應(yīng)用于感染性輸尿管上段結(jié)石患者中的具體療效仍存在爭議。本研究旨在探討RIRS、MPCNL治療感染性輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年11月～2020年11月本院進(jìn)行收治的82例感染性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同，設(shè)為對照組（MPCNL治療）和觀察組（RIRS治療），每組各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為上段尿路結(jié)石，且合并感染癥狀[2]；（2）腎臟未存在明顯解剖異常，無先天性腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌癥者；（2）肝、腎功能不全者；（3）尿道狹窄嚴(yán)重，難以置入輸尿管鏡。

對照組：男28例，女13例；年齡27～73歲，平均年齡（59.20±6.45）歲；單側(cè)結(jié)石30例，雙側(cè)結(jié)石11例。觀察組：男25例，女16例；年齡29～75歲，平均年齡（58.86±6.33）歲；單側(cè)結(jié)石24例，雙側(cè)結(jié)石17例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者術(shù)前完成X線胸片、腹部片、血常規(guī)等常規(guī)檢查。

對照組予以MPCNL治療。術(shù)前3 d予以抗菌藥物治療，然后行一期經(jīng)皮穿刺造瘺。術(shù)中保持俯臥，小枕置于其上腹部，局麻后，利用超聲定位并穿刺腎中盞，在斑馬導(dǎo)絲指導(dǎo)下，逐步擴張通道至16f，沿外鞘置入14f多側(cè)孔引流管，撕脫外鞘并妥善固定引流管，置入輸尿管硬鏡。較小碎石可由灌注沖洗方式?jīng)_出，較大碎石可由石鉗取出。碎石結(jié)束后將輸尿管導(dǎo)管取出，將5F雙J管置于患側(cè)輸尿管。術(shù)后留置16F硅膠造瘺管。

觀察組予以RIRS治療。RIRS組患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，首先置入輸尿管硬鏡、探查患側(cè)輸尿管，盡量將硬鏡伸入輸尿管結(jié)石部位，沿著硬鏡置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡；順著斑馬導(dǎo)絲插入套有軟管鞘管的導(dǎo)絲，達(dá)到結(jié)石部位后取出導(dǎo)絲內(nèi)芯并順著軟管鞘管伸入輸尿管軟鏡，直視下進(jìn)行鈥激光碎石。MPCNL 組患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，首先在超聲輔助下建立經(jīng)皮腎擴張通道，置入鞘管后用鈥激光纖維進(jìn)行碎石。2組患者術(shù)后均予以抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性指標(biāo)

兩組均與術(shù)前、后空腹采血5 mL送檢。檢測白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白介素-4（Interleukin-4，IL-4）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α），上述炎性因子均采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。

1.3.2 結(jié)石清除率

對比2組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率。結(jié)石清除率參照S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)進(jìn)行評估[3]。

1.3.3 并發(fā)癥

觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（并發(fā)癥包括：發(fā)熱、血紅蛋白下降）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

術(shù)前兩組IL-4、IL-8、TNF-α水平比較無意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組患者IL-8、TNF-α水平均較治療前降低，IL-4較治療前升高，觀察組IL-8、TNF-α低于對照組，IL-4高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（D，n=41）

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（D，n=41）

注：術(shù)后與術(shù)前比較，*P<0.05；術(shù)后，與對照組比較，#P<0.05。

2.2 結(jié)石清除率

觀察組結(jié)石清除率90.24%（37/41）與對照組85.37%（35/41）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 手術(shù)安全性

對照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例、血紅蛋白下降4例；觀察組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例、血紅蛋白下降1例。對照組總并發(fā)癥發(fā)生率21.95%高于觀察組4.88%，兩總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的臨床特征以疼痛、血尿為主，患者同時伴有不同程度的感染，及時進(jìn)行有效的干預(yù)、治療，能預(yù)防腎單位累積而引發(fā)腎臟長期梗阻[3]。對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，包括體外碎石、傳統(tǒng)輸尿管切開取石等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)已逐漸被RIRS、MPCNL等微創(chuàng)術(shù)式取代。

感染性輸尿管上段結(jié)石患者本身機體炎性指標(biāo)本就處于高水平狀態(tài)，因術(shù)中留置導(dǎo)管、手術(shù)切口等因素，均會激活其應(yīng)激反應(yīng)，并釋放更多種炎性因子，加重炎性反應(yīng)。既往研究中，MPCNL的療效確切，該手術(shù)經(jīng)皮腎擴張通道的建立來進(jìn)行操作，可保證取石效果[4]。

RIRS通過組合式輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石，在保證取石療效的同時，可盡可能減輕因手術(shù)操作不當(dāng)而對輸尿管造成的損傷。手術(shù)操作所致創(chuàng)傷會，在應(yīng)激反應(yīng)過度激活的基礎(chǔ)上，直接影響炎癥細(xì)胞亞群的分化，進(jìn)而造成多種細(xì)胞因子分泌異常、炎癥反應(yīng)異常激活。

本研究中，術(shù)后觀察組IL-8、TNF-α均低于對照組，IL-4高于對照組，可見RIRS術(shù)后患者機體炎癥狀態(tài)更輕，也從炎癥反應(yīng)的角度證實RIRS術(shù)治療感染性輸尿管上段結(jié)石患者對患者造成的創(chuàng)傷程度弱于MPCNL術(shù)后，與既往文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[5]。

本研究中，兩組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MPCNL術(shù)及RIRS術(shù)中，均可擊碎大面積結(jié)石，并靈活建立通道，對清除鑄型腎臟結(jié)石及各種復(fù)雜結(jié)石效果明顯。證實了兩種手術(shù)治療療效確切。RIRS、MPCNL均為微創(chuàng)術(shù)式，操作簡單、便捷。MPCNL術(shù)已較為成熟，已取代傳統(tǒng)的輸尿管切口取石術(shù)，但手術(shù)治療后依然會在一定程度上發(fā)生高熱、疼痛等并發(fā)癥。RIRS通過組合式輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石，并且能夠減輕手術(shù)操作創(chuàng)傷、避免輸尿管鏡對輸尿管的損傷，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本研究中，對照組總并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，進(jìn)一步證實RIRS手術(shù)用于感染性輸尿管上段結(jié)石患者的治療中安全性更高。

綜上所述，MPCNL術(shù)及RIRS術(shù)操作簡單，用于感染性輸尿管上段結(jié)石患者中的治療療效相當(dāng)，均適用于感染性輸尿管上段結(jié)石患者的治療中。但RIRS術(shù)對患者炎癥反應(yīng)激活程度弱于MPCNL術(shù)，安全性更高，臨床應(yīng)用前景更為廣闊。