朱天榮，周云仙

(浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，浙江 杭州 310053)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是以腹瀉、腹痛和出血為主要表現(xiàn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease,CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)。該病遷延不愈，患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。研究[2]指出，焦慮和抑郁是IBD癥狀嚴(yán)重程度的獨立預(yù)測因素，因此，焦慮和抑郁的管理對疾病控制尤為關(guān)鍵。以正念為基礎(chǔ)的干預(yù)越來越多的被用于減輕這一人群的壓力、緩解焦慮和抑郁[3]。正念干預(yù)(mindfulness-based intervention,MBI)是指通過靜坐冥想、呼吸覺知和正念瑜伽等訓(xùn)練技術(shù)，使個體以一種不評判的思維對當(dāng)前的事情加以接納[4]。雖有系統(tǒng)評價探討正念干預(yù)對IBD患者焦慮、抑郁和生活質(zhì)量的效果[5-8]，但大多樣本量少且進行亞組分析時未嚴(yán)格區(qū)分短期與長期效果，使得結(jié)果的可靠性及穩(wěn)定性不足。此外，有的Meta分析[7-8]只納入了部分正念干預(yù)措施。因此，本研究針對IBD患者基于正念的干預(yù)進行系統(tǒng)評價，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究對象。確診的IBD患者，包括CD和UC，其種族、國籍、病程不限。(3)干預(yù)措施。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用正念訓(xùn)練技術(shù)(靜坐冥想、正念呼吸、正念瑜伽、正念行走、身體掃描等)為基礎(chǔ)的干預(yù)方法，對照組采用常規(guī)治療或心理護理。(4)結(jié)局指標(biāo)，包括焦慮、抑郁和生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)通過各種渠道不能獲得全文，重要數(shù)據(jù)無法提取的文獻；(2)非中、英文文獻；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方、重慶維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年4月25日。檢索方式為主題詞結(jié)合自由詞，英文檢索詞包括：“inflammatory bowel disease/IBD/ulcerative colitis/Crohn’s disease/CD/UC” “acceptance and commitment therapy” “mindfulness meditation/mindfulness intervention/mindfulness-based intervention/mindfulness/mindfulness decompression therapy/mindfulness-based stress reduction therapy/mindfulness-based cognitive therapy/MBCT/MBSR”。中文檢索詞為“炎癥性腸病/克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎”“接納與承諾”“正念”等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者按納排標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)，如遇分歧小組討論解決。資料提取內(nèi)容包括文獻基本信息、干預(yù)方法、評估工具、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻質(zhì)量評鑒 由2名研究者根據(jù)Cochrane手冊5.0.1評價標(biāo)準(zhǔn)[9]獨立對納入的研究進行評價。評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果評價者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整、選擇性報道及其他偏倚。每項內(nèi)容均按照“偏倚風(fēng)險低”“不清楚”“偏倚風(fēng)險高”進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。因本次研究的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，測評量表存在差異，故選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(STD mean difference，SMD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)作為效應(yīng)指標(biāo)。若異質(zhì)性檢驗結(jié)果P<0.1，I2>50%，表示研究間具有異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型，并通過逐個剔除文獻進行敏感性分析，評價結(jié)果的穩(wěn)定性。反之選擇固定效應(yīng)模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(n=842)，剔除重復(fù)文件(n=436)，閱讀題目和摘要初篩文獻(n=406)；排除文獻不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、主題不相關(guān)、重復(fù)發(fā)表的381篇文獻后，初篩獲得文獻25篇；閱讀全文后排除文獻17篇，再追蹤參考文獻3篇。最終納入文獻11篇。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征(N=11)

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估(N=11)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者焦慮的影響 7項RCT[10,12-13,16-17,19-20]分別采用DASS-21、STAI、HADS、SAS、BAI量表評價了基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者焦慮情緒的短期(≤2個月)影響。因研究間存在異質(zhì)性(I2=69%，P=0.003)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，干預(yù)組焦慮短期改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.43，95%CI(-0.84～-0.02)，P<0.05]。4項RCT[12-13,15,17]分別采用STAI、HADS、BAI、SAS量表評價了基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者焦慮情緒的長期(≥4個月)影響。因研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.85)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組焦慮長期改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.07，95%CI(-0.38～0.25),P=0.67]。進行敏感性分析時，雖Neilson等[13]、Jedel等[15]的研究樣本所占權(quán)重大，但分別刪去后差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.04，95%CI(-0.43～0.35)，P=0.85]、[SMD=-0.07，95%CI(-0.45～0.32),P=0.73]，Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

2.3.2 基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者抑郁的影響 5項RCT[10,12-13,16-17]分別采用DASS-21、BDI、HADS、SDS量表評價了基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者抑郁情緒的短期(≤2個月)影響。因研究間存在異質(zhì)性(I2=75%，P=0.003)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，干預(yù)組抑郁短期改善優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異[SMD=-0.53， 95%CI(-1.05～-0.02)，P<0.05]。4項RCT[12-13,15,17]分別采用BDI、HADS量表評價了基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者抑郁情緒的長期(≥4個月)影響。因研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.71)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組抑郁長期改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.31， 95%CI(-0.66～ 0.04)，P=0.08]。進行敏感性分析時，雖Neilson等[13]的研究樣本所占權(quán)重大，但刪去后仍差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.15，95%CI(-0.60～ 0.29),P=0.50]，Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

2.3.3 基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者生活質(zhì)量的影響 5項RCT[11-13,17-18]分別采用IBDQ、WHOQOL-BREF量表評價了基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者干預(yù)后生活質(zhì)量的短期(≤2個月)影響。因研究間存在異質(zhì)性(I2=76%，P=0.002)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組生活質(zhì)量短期改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD= 0.33，95%CI(-0.21～0.88)，P=0.23]。5項RCT[12-13,15,17-18]分別采用IBDQ、QOL量表評價了基于正念的干預(yù)訓(xùn)練對IBD患者生活質(zhì)量的長期(≥4個月)影響。因研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.74)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組生活質(zhì)量長期改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD= 0.21，95%CI(-0.07～0.50)，P=0.14]。

2.4 發(fā)表偏倚 由于單項Meta分析納入量<10篇，無法通過漏斗圖法檢驗是否存在發(fā)表偏倚，提示研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 基于正念的干預(yù)訓(xùn)練可以短期改善IBD患者的焦慮、抑郁水平 本研究顯示，基于正念的干預(yù)訓(xùn)練在短期內(nèi)(≤2個月)能改善IBD患者焦慮、抑郁情緒。這與Ewais等[5]的Meta分析結(jié)果不一致，可能與后者發(fā)表較早，納入的研究不全有關(guān)。葉圓圓等[7]Meta分析結(jié)果顯示，正念干預(yù)僅可以改善干預(yù)后的抑郁情緒。這可能與該研究納入的正念研究類型較少，結(jié)果存在一定的偏倚有關(guān)。正念干預(yù)有助于將注意力從個人的自動認(rèn)知思維模式轉(zhuǎn)移到非評判性的元認(rèn)知意識狀態(tài)，使個人開始注意到其他能夠幫助個體以更積極的方式應(yīng)對負(fù)性情緒的情境信息，整體看待所處情境[21]。研究[22]表明，正念干預(yù)可通過增加前額葉皮層活動及減少右側(cè)杏仁核體積，對大腦中有關(guān)情緒控制的區(qū)域進行調(diào)節(jié)，幫助個體減輕焦慮抑郁水平。Ewais等[5]的Meta分析結(jié)果顯示，正念干預(yù)可以改善IBD患者的長期抑郁情緒，這可能與該研究對長期效果定義和本研究存在出入有關(guān)。兩組長期焦慮情緒改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與合并的6篇正念干預(yù)文章的以下特征有關(guān)：(1)對IBD患者焦慮情緒影響的研究均為團體干預(yù)，文獻表明，其療效弱于個體干預(yù)[23]。(2)干預(yù)措施每次1～2 h，在干預(yù)結(jié)束后，患者很難長期堅持自行練習(xí)。且隨訪期間的質(zhì)量控制描述較少，患者的依從性很難統(tǒng)計，造成長期效果不明顯。

3.2 基于正念的干預(yù)訓(xùn)練不能提高IBD患者生活質(zhì)量 本研究顯示，干預(yù)組與對照組在干預(yù)后和干預(yù)后隨訪兩個時間點相比，患者的生活質(zhì)量改善效果不顯著。這與Ewais等[5]的研究結(jié)果不一致，可能與該研究對長期效果定義與本研究不同有關(guān)，也可能與該研究未納入Berrill等[14]研究干預(yù)后隨訪4個月的結(jié)果有關(guān)。但部分研究表明，正念干預(yù)可以改善疾病復(fù)發(fā)后近期的生活質(zhì)量[15]，及伴有腸易激綜合征患者的生活質(zhì)量[14]。呂蕊等[11]的研究在干預(yù)后的效果明顯優(yōu)于其他研究，在解釋結(jié)果時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為這可能與該研究的方法學(xué)質(zhì)量有關(guān)，而與干預(yù)類型無關(guān)。IBD患者生活質(zhì)量與疾病活動嚴(yán)重程度關(guān)系最為密切，其次為患者的心理社會適應(yīng)狀況[24]。疾病活動期患者腹瀉、腹痛更明顯，影響其社交活動、睡眠質(zhì)量，也更易加重焦慮抑郁等負(fù)性情緒[25]。研究[26]表明，心理治療在改善疾病活動度方面療效不明顯，所以正念干預(yù)對患者軀體癥狀的改善可能沒有情緒方面顯著。

3.3 本研究的局限性 2篇文獻[11,19]未明確研究對象年齡，可能導(dǎo)致基線水平差異大。盡管納入文章干預(yù)措施均以正念為理論框架，但具體的干預(yù)措施有所不同，干預(yù)時間、干預(yù)次數(shù)、隨訪時間也不盡相同，且同一結(jié)局指標(biāo)采用的測評工具有所差異，在納入文獻數(shù)量限制下難以開展更多的亞組分析，可能導(dǎo)致研究間存在一定的異質(zhì)性。此外，納入的國內(nèi)研究數(shù)量偏少且均未提及盲法和分配隱藏，易發(fā)生選擇性偏倚；干預(yù)措施的闡述不夠詳盡；評價時間僅局限于基線和干預(yù)后，無法判斷干預(yù)措施的長期效果，期待未來國內(nèi)開展這一領(lǐng)域更多高質(zhì)量的隨機對照研究。

綜上所述，基于正念的干預(yù)訓(xùn)練可以有效改善IBD患者短期的焦慮、抑郁水平，但長期效應(yīng)尚需進一步研究。提示臨床護理中可以有意識地推廣基于正念的干預(yù)訓(xùn)練在IBD患者中的應(yīng)用，以減輕患者的心理壓力。在干預(yù)后，建議研究者采取相應(yīng)的隨訪措施提高患者依從性，以改善長期的干預(yù)效果。