王文煥 符雪彩 辛勝利

(北京勞動保障職業(yè)學院 北京 100029)

根據(jù)第七次全國人口普查結果[1]，我國60歲及以上老年人口數(shù)量達到2.64億，占比18.7%，65歲及以上老年人口約1.9億，占比13.5%。嚴峻的老齡化形勢使積極應對人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略，其中醫(yī)養(yǎng)結合是重點發(fā)展的養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老模式是在基本養(yǎng)老服務的基礎上，為老年人同時提供疾病診治、醫(yī)療護理、大病救治等醫(yī)療服務的一種新型養(yǎng)老模式。它是在基礎照料的前提下，加入對老年人的健康服務，是當今社會對健康問題日漸重視的體現(xiàn)。

2021年11月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《關于開展老年醫(yī)療護理服務試點工作的通知》[2]，鼓勵各地區(qū)探索創(chuàng)新多元化老年醫(yī)療護理服務模式，增加提供老年醫(yī)療護理服務的醫(yī)療機構和床位數(shù)，加強老年醫(yī)療護理從業(yè)人員培養(yǎng)培訓。目前我國養(yǎng)老護理人才的數(shù)量不足、服務能力欠佳、服務水平不高，是困擾我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的一個難題。

為深入了解我國醫(yī)養(yǎng)結合背景下養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)現(xiàn)狀與問題，我們查閱大量文獻，深入訪談了國內外學校、醫(yī)院、養(yǎng)老機構、行業(yè)協(xié)會等單位的25位專家，在專家訪談基礎上制定了調查問卷，并對來自醫(yī)院、養(yǎng)老機構、院校等對醫(yī)養(yǎng)結合比較了解或正在從事醫(yī)養(yǎng)結合工作的相關人員進行調查，回收有效問卷170份，分析總結出有價值的結論，并由此提出對我國養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)的建議。

一、國內外醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展現(xiàn)狀

對于“您認為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是否符合我國國情”，被調查者回答情況如表1，絕大多數(shù)研究對象認為醫(yī)養(yǎng)結合是符合我國國情的。

表1 您認為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是否符合我國國情(n=170)

目前我國的醫(yī)養(yǎng)結合模式主要分三類：第一類是整合照護形式，即養(yǎng)老與醫(yī)療服務由單一機構同時提供，這種形式對老年人而言是最方便的，但對養(yǎng)老機構的綜合實力要求較高；第二類是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合，即由養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作，分別提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務，老年人根據(jù)需求能夠在其中雙向轉診，從而實現(xiàn)資源的有效整合；第三類是支撐輻射，是一種小范圍的合作模式，一般是附近的醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務機構與社區(qū)養(yǎng)老服務中心展開合作，為該社區(qū)或周邊的老年人提供健康服務。65.3%的人認為目前我國醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展情況“一般”，只有21.8%的人選擇滿意。對于限制我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的因素，回答情況如表2，專業(yè)人才缺乏已經(jīng)被認為是最主要的因素。

表2 限制我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的因素(n=170)

在日本、德國等進入老齡化較早的發(fā)達國家，并沒有“醫(yī)養(yǎng)結合”這種說法。由于經(jīng)過較長時間的探索，再加上經(jīng)濟發(fā)達等因素，其社會福利及養(yǎng)老服務發(fā)展相對完善，一般會由專業(yè)人員在綜合評估的基礎上為老年人制定全面的服務計劃，并整合相關專業(yè)人員提供醫(yī)療、康復、護理、照料、環(huán)境改造與輔具應用等綜合性服務。

研究發(fā)達國家的“醫(yī)養(yǎng)結合”照護模式發(fā)現(xiàn)[3]，一個高效的綜合照護體系是包括照護接受者、照護提供者、管理人員、照護提供場所、照護內容、各職能部門的協(xié)調等在內的完整鏈條，主要具備以下一些特點:(1)嚴格的準入標準;(2)以社區(qū)或家庭為主，并強調老年人的社區(qū)居住;(3)照護由跨學科團隊實施，部分經(jīng)專業(yè)培訓的核心成員起到聯(lián)絡團隊與客戶及其家庭成員的作用;(4)以人為本，個性化的照護;(5)提供持續(xù)的高級保健，強調照護的連續(xù)性以及過渡性護理;(6)制定基于循證的管理和護理方案; (7)以區(qū)域為單位形成聯(lián)動的單一切入點;(8)協(xié)調決策制定者與實際管理者之間的關系;(9)完善的資金管理與社會支持體系;(10)計算機化的完整信息系統(tǒng);(11)完備的法律制度保障。

二、國外養(yǎng)老護理人才的培養(yǎng)和職業(yè)體系設計

(一)德國養(yǎng)老護理職業(yè)與人才培養(yǎng)

在德國[4],1900年老年護理開始成為一種正式職業(yè)，其服務地點包括居家和機構兩種情況，服務內容涵蓋生活照料、醫(yī)療護理、精神護理等多方面，服務過程中注重疾病預防和康復指導。從上世紀90年代開始,德國在護理職業(yè)教育中逐步實現(xiàn)老年護理的專業(yè)化。2000年聯(lián)邦政府頒布了《老年護理職業(yè)法》，其內容包括老年護理職業(yè)的培養(yǎng)目標等，對老年護理的專業(yè)教育水平進行全國統(tǒng)一認證，同時，進一步擴大老年護理職業(yè)的影響力。該法于2003年8月開始實施，是德國第一部在全國范圍內實施的老年護理教育法。其規(guī)定家庭護理工作的從業(yè)人員必須在老年護理培訓學校取得護理資格，具備較強的獨立處理問題的能力及與患者及其家屬溝通的能力。老年護理專業(yè)教育學制一般為3年，包括理論學習和護理實習。學員需要參加嚴格的老年服務資格準入考試，考試通過后，經(jīng)本人申請后方可獲得合法的“老年護理員”資格。自2020年起，德國將原來的《老年護理法》和《醫(yī)療護理法》進行合并，形成了新的護理職業(yè)法。此法將護理職業(yè)教育進行統(tǒng)一，即學員在職業(yè)培訓開始階段不需要選擇成人護理、兒童護理或老年護理專業(yè)方向，而是在經(jīng)過兩年護理大類的學習后再自己做出決定。

(二)美國養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)

在美國[5]，所有醫(yī)院護士都必須精通老年護理相關知識，老年護理人才的培養(yǎng)非常受重視。制訂本科生老年護理技能和課程指南，并將老年護理知識與技能納入注冊護士執(zhí)照考試試題中。人才培養(yǎng)內容包括理論知識和臨床實踐能力兩部分，老年護理理論課程包括老年醫(yī)學、老年醫(yī)學保健、老年急慢性疾病管理、老年傷口護理、姑息護理、心理護理等。同時，美國老年高級護理實踐護士培養(yǎng)較成熟，具有技能標準、課程標準和準入制度，民營結構還提供老年護理專科博士和博士后培養(yǎng)的經(jīng)費支持。

(三)日本養(yǎng)老護理職業(yè)等級與學習內容

日本從1970年進入老齡化社會，目前老年醫(yī)療保健成績顯著，尤其是老年護理相關人才的職業(yè)體系規(guī)劃非常完善。根據(jù)社會需求整合醫(yī)養(yǎng)服務專業(yè)，形成了多層次、覆蓋廣的福祉相關職業(yè)體系，如介護福祉士、社會福祉士、精神保健福祉士、護士等，專業(yè)設置涉及護理保健、精神保健、健康科學、保健科學、社會福祉等，提倡多學科和跨學科的協(xié)作與學習。老年護理相關課程包括衰老癥狀學、老年人生活支援理論、老年人健康生理理論、社會學等。

(四)澳大利亞護理職業(yè)等級與培訓

澳大利亞的養(yǎng)老護理職業(yè)發(fā)展路徑規(guī)劃很清晰，根據(jù)工作內容不同分為養(yǎng)老護理助手、登記護士、注冊護士、老年?？谱o士或臨床護理專家共 4 個級別，各級別崗位職責分工非常明確，服務內容從單純的生活照料逐漸升級到高級專業(yè)護理。各級別人才的培養(yǎng)方案具有詳細的規(guī)劃，從低到高分級培訓。培訓內容注重細致化和專業(yè)化，從生活護理、傷口護理到初級護理、?？谱o士培訓(如老年保健護士、全科護士、心理治療護士等) 。最低級別的養(yǎng)老護理助手需要接受 6～8周的在校培訓，登記護士需接受12 個月的全日制培訓，而注冊護士則需要經(jīng)過3年的護理本科學習并獲得學士學位，注冊護士至少工作兩年后才允許繼續(xù)深造最高級別的老年?？谱o士。

總體來講，國外發(fā)達國家養(yǎng)老護理人員的教育與培訓基本都具備規(guī)范化分級培育模式和準入制度。

三、我國養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)及職業(yè)發(fā)展問題

(一)養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)和培訓現(xiàn)狀

我國養(yǎng)老護理人才的培養(yǎng)體系尚不清晰[6]。本科教育中，2007年天津醫(yī)科大學率先開設社區(qū)護理學本科專業(yè)方向，2009年天津中醫(yī)藥大學開設老年護理學本科專業(yè)方向。目前，還是極少數(shù)本科護理院校開設養(yǎng)老服務相關護理專業(yè)，大多是在整體護理課程體系中開設一門36學時以內的《老年護理學》《社區(qū)護理學》《護理心理學》《康復護理學》等課程。其他養(yǎng)老服務相關課程如《老年營養(yǎng)學》《老年康復學》《老年健康照護》等基本沒有開設。護理本科生實習地點大多在三甲醫(yī)院，有大概 2周的社區(qū)衛(wèi)生服務中心實踐，基本沒有安排養(yǎng)老機構實踐計劃。我國護理院校中[7]，僅有少數(shù)開設了養(yǎng)老服務相關專業(yè)的碩士、博士層次的教育。方向主要有社區(qū)護理、老年護理、老年健康管理、老年心理健康、老年合理營養(yǎng)及科學保健研究、老年代謝性疾病的合理營養(yǎng)研究、中醫(yī)養(yǎng)老服務研究方向，每年培養(yǎng)不超過 70 名碩博研究生。數(shù)量稀缺的高層次人才與我國龐大的老齡人口服務需求不相稱。各院校在課程設置上往往依托各自的教學優(yōu)勢，缺乏統(tǒng)一的養(yǎng)老服務核心課程標準，人才質量把控上管理缺失，限制了養(yǎng)老護理專業(yè)人才的發(fā)展空間。從就業(yè)方向看，目前大多中高職學歷人員從事養(yǎng)老行業(yè)、居家社區(qū)養(yǎng)老等老年人群的服務工作，而本科及以上的護理畢業(yè)生大多服務于各級醫(yī)院中的老年患者。

在高職高專教育中，自1999年開始陸續(xù)有院校開設培養(yǎng)養(yǎng)老護理員的相關專業(yè)，其中以老年服務與管理專業(yè)(2021年更名為智慧健康養(yǎng)老服務與管理專業(yè))為主。目前開設該專業(yè)的院校已有200多所，個別院校已嘗試開設該專業(yè)的本科教育。各校培養(yǎng)思路存在差異，學習方向和課程體系不盡相同。但關于照護方面的學習內容普遍比較簡單，對于老年疾病的理解與掌握及醫(yī)療護理相關的照護技術的掌握較少，不能滿足失能失智并伴有復雜疾病的老年人的照護需求。還有一些高職院校開設其他養(yǎng)老相關專業(yè)，如康復治療技術、老年護理、養(yǎng)老護理、養(yǎng)老管理、言語康復等專業(yè)。總體來看，高職高專院校的相關專業(yè)中，學生畢業(yè)后供不應求，但是因辛苦、待遇低等原因，選擇養(yǎng)老服務相關專業(yè)的學生還比較少，總體培養(yǎng)數(shù)量達不到社會需求，難以滿足養(yǎng)老服務需求的快速增長。

職業(yè)培訓是養(yǎng)老護理員取得職業(yè)資格并提升知識與技能水平的重要途徑[8]。目前我國養(yǎng)老護理員培訓中院校參與方式主要是以下兩種: (1)政府部門主持開辦的養(yǎng)老服務人才培訓班。這一類型的培訓由政府部分購買養(yǎng)老護理員的職業(yè)教育、職業(yè)培訓和繼續(xù)教育等，是目前養(yǎng)老護理員主要的培訓渠道。具體做法是政府部分買單，委托相關院校、民辦職業(yè)培訓機構、醫(yī)院、養(yǎng)老機構、社會福利服務中心等各自開展“養(yǎng)老護理服務培訓班”，培訓方法大多以講座形式進行理論授課為主，整個培訓參差不齊。培訓班一般時間比較短，1周至十幾天。如北京勞動保障職業(yè)學院作為北京市養(yǎng)老服務人才教育培訓學院，承接昌平區(qū)、平谷區(qū)等區(qū)縣的養(yǎng)老護理員培訓項目，每年培訓上千人。(2)院校與企業(yè)或養(yǎng)老機構聯(lián)合，構建養(yǎng)老員實訓點或實訓基地，訂單式培育養(yǎng)老護理員。這種方式能夠利用學院專業(yè)教學的專業(yè)性，對大齡員工培訓再就業(yè)提供途徑，暫時解決合作的企業(yè)或養(yǎng)老機構養(yǎng)老從業(yè)人員短缺、養(yǎng)護水平低的難題。

(二)養(yǎng)老護理人才職業(yè)發(fā)展中的問題

職業(yè)規(guī)劃不清、配套政策不完善已成為制約我國養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)和使用的重要因素。本次調研中，無論是經(jīng)過正規(guī)學歷教育后從事養(yǎng)老行業(yè)的年輕人，還是在養(yǎng)老行業(yè)深耕數(shù)十年的前輩，均提出沒有明確的職業(yè)晉升路徑，沒有跟能力相對應的職稱，薪資待遇等保障政策不完善是他們在養(yǎng)老領域遇到的最大障礙。雖然有《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準》等相關的職業(yè)標準，但是并不能與醫(yī)養(yǎng)結合對養(yǎng)老護理人才的需求相匹配，且該標準2019年剛開始實施，其效果有待進一步檢驗。以養(yǎng)老護理員為例，該職業(yè)無準入門檻，證書取得也比較容易，考試制度不嚴格，證書含金量低，并未得到行業(yè)企業(yè)的認可。因為要求低，造成社會認可度也低，所以一提到養(yǎng)老護理員，很多人會認為不需要特殊學習就能做，這也是很多家長不愿意讓孩子學習相關專業(yè)、很多年輕人不愿意進入這個行業(yè)的重要原因。

在我們的訪談中，有在日本工作經(jīng)驗的專家指出“當我開始去養(yǎng)老機構實習的時候就會被告知未來的職業(yè)發(fā)展通道及相應的待遇，非常清晰。而回到中國后發(fā)現(xiàn)，沒有這樣的體系”。有從事養(yǎng)老行業(yè)多年的專家表示“我在這個領域干了幾十年，經(jīng)驗比較豐富，因此會被邀請做一些培訓或課題，但是每次別人問起我的職稱，我就會覺得很尷尬，因為這個行業(yè)沒有職稱，但很多時候會對職稱有要求”。也有專家提出“醫(yī)養(yǎng)結合模式對養(yǎng)老護理人員的要求越來越高，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相融合的背景下，養(yǎng)老護理員既要會護理，也要懂康復、營養(yǎng)、心理等等，但是工資待遇卻沒有相應的提高”。

工作職責規(guī)劃不清、醫(yī)養(yǎng)分工不明也是制約人才發(fā)展的一個方面。訪談專家提出“現(xiàn)在雖然在做醫(yī)養(yǎng)結合，但是很多都是淺層面的，建立綠色通道，或者請醫(yī)護人員做做培訓，具體到日常的老年人的服務，到底是醫(yī)管還是養(yǎng)管？很不清晰”。有老年服務與管理專業(yè)畢業(yè)的學生提出“養(yǎng)老機構不會讓沒有護士證的人去上手給長輩進行醫(yī)療操作，長輩與護理員關系再好你也就是個護理員，不能給我進行治療，一是因為不信任，二是覺得不專業(yè)?！?/p>

四、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式對養(yǎng)老護理人才的需求

對于“您認為提供醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的人員應如何安排更合理”，回答情況如表3。超過一半的人認為，應培養(yǎng)專門的整合照護人才，協(xié)調各專業(yè)團隊成員共同開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。

表3 提供醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的人員應如何安排更合理(n=170)

對于“您認為最適合提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的是哪類人員”，回答情況如表4。超過一半的人認為是中高級養(yǎng)老護理員，其次是護士。

表4 最適合提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的是哪類人員(n=170)

通過調查發(fā)現(xiàn)，除了基本的照護服務，醫(yī)養(yǎng)結合對養(yǎng)老護理人員提出的新需求包括：(1)對老年人常見疾病的相關知識有深入了解；(2)對老年人的病情進行觀察與判斷；(3)能夠實施緊急救護；(4)能夠對老年人進行健康管理與指導；(5)能夠開展以失能預防為目的的照護服務；(6)能夠為老年人提供康復指導服務；(7)能夠提供比較專業(yè)的疾病相關的基礎護理，如傷口造口的護理、管道護理等；(8)能夠為老年人制定整體的照護計劃；(9)能夠協(xié)調各類專業(yè)人員為老年人提供整合照護；(10)能夠對老年人進行健康評估，發(fā)現(xiàn)健康問題；(11)熟悉老年人常見癥狀及老年綜合征，并能夠提供恰當?shù)恼兆o措施；(12)能夠對認知癥老年人提供照護；(13)掌握常用的中醫(yī)保健適宜技術；(14)識別老年人常見的精神心理問題，并提供照護措施；(15)能夠識別照護過程中可能出現(xiàn)的風險，并能夠進行風險應對。

對于醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老護理人員的最低學歷要求回答如表5。

表5 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老護理人員的最低學歷(n=170)

對于限制護理專業(yè)和智慧健康養(yǎng)老服務與管理(原老年服務與管理)專業(yè)人員進入醫(yī)養(yǎng)結合領域的因素回答見表6、表7。

表6 護理專業(yè)人員進入醫(yī)養(yǎng)結合領域的限制因素

表7 智慧健康養(yǎng)老服務與管理專業(yè)人員進入醫(yī)養(yǎng)結合領域的限制因素

五、我國養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)及職業(yè)發(fā)展規(guī)劃建議

(一)規(guī)范養(yǎng)老護理人才的培養(yǎng)培訓體系

目前我國培養(yǎng)養(yǎng)老護理人才的相關專業(yè)包括護理、智慧健康養(yǎng)老服務與管理(原老年服務與管理)、老年保健管理、健康管理等，但是相應的課程體系、課程標準、實習標準等并不規(guī)范，每個學校按照自己的理解進行課程設置，專業(yè)師資的缺乏造成很多教授內容不準確，不能滿足崗位需求。而在日本、德國等國家，對應養(yǎng)老護理人員的培養(yǎng)都會有明確的課程內容、課時、師資資質等要求。因此，建議建立統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)標準，明確課程設置、課程標準、師資要求等內容。

(二)完善符合養(yǎng)老護理人才新需求的培訓內容

隨著我國人口老齡化日趨嚴峻，大量失能失智老年人成為照護服務的剛需，另外如何延緩老化、預防失能、促進積極老齡化、健康老齡化，是從長遠來看解決問題的根本。這就要求養(yǎng)老護理人員應熟悉老年人常見癥狀及老年綜合征，并能夠提供恰當?shù)恼兆o措施，能夠開展以失能預防為目的的照護服務，能夠協(xié)調各類專業(yè)人員為老年人提供整合照護等等。本研究通過調研總結出15條對養(yǎng)老護理人才的新需求，這些是在現(xiàn)有的培養(yǎng)培訓內容中比較欠缺的，需要進一步完善。

(三)建立養(yǎng)老護理人才的職業(yè)發(fā)展體系

根據(jù)對日本、德國、美國等養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展較先進國家的研究發(fā)現(xiàn)，他們都會有非常清晰的職業(yè)體系規(guī)劃，并配套相應的法律法規(guī)、薪資待遇等保障。但是調研發(fā)現(xiàn)，我國經(jīng)正規(guī)學校教育培養(yǎng)的養(yǎng)老護理人員(如智慧健康養(yǎng)老服務與管理專業(yè)的畢業(yè)生)與未經(jīng)正規(guī)學歷教育直接上崗的養(yǎng)老護理人員放在統(tǒng)一的養(yǎng)老護理員職業(yè)標準下，造成他們的職業(yè)認同感低、流失率高。專業(yè)護理人員進入醫(yī)養(yǎng)結合領域同樣存在晉升問題。有訪談對象提出“很多護理專業(yè)畢業(yè)的學生到養(yǎng)老機構工作，因為比較專業(yè)，一年就能當上主管，但是由于缺乏醫(yī)院工作背景，三四年都無法再次晉升，只好離開養(yǎng)老行業(yè)”。因此，建議為醫(yī)養(yǎng)結合型的養(yǎng)老護理人員建立清晰的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，嚴格準入條件和考試制度，明確工作職責和晉升通道，并配套相應的法律法規(guī)及薪資待遇等保障。

綜上，為促進我國醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)的發(fā)展，需要政府部門從頂層設計方面做好引領，行業(yè)企業(yè)及院校等相關專家從行動層面做好規(guī)劃執(zhí)行，最終吸引更多的有志之士加入養(yǎng)老護理服務隊伍，為實現(xiàn)老年人健康舒適的生活做出貢獻。