季青山，陳圓圓，韓婧，羅丹，溫躍春，石磊

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)眼科，合肥 230001

內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù) (EES-DCR) 是治療慢性淚囊炎的主要手術(shù)方式之一，但文獻報道其治療效果差異較大[1-4]。引起手術(shù)失敗主要原因是吻合口被肉芽組織或瘢痕組織阻塞[5-6]。現(xiàn)越來越多證據(jù)表明EES-DCR術(shù)中聯(lián)合使用可吸收的鼻腔填塞物不僅可以預(yù)防術(shù)后出血，同時可促進吻合口上皮化，減少肉芽或瘢痕組織增生，提高手術(shù)成功率[7-9]。

本研究回顧性分析EES-DCR術(shù)中使用2種不同可吸收填塞材料(納吸棉和明膠海綿)的效果，從而為EES-DCR選擇理想的填塞物提供可靠的證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年9月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)確診的慢性淚囊炎并行EES-DCR手術(shù)患者。根據(jù)EES-DCR術(shù)中使用鼻腔填塞物的不同，分為A組(納吸棉組)和B組(明膠海綿組)。本研究納入的所有患者均簽署知情同意書并獲中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史和眼?？茩z查確診慢性淚囊炎患者并隨訪至少12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并淚小管或淚總管阻塞、有鼻部外傷史、合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲和鼻息肉等疾病。

1.3 EES-DCR手術(shù)方法 參照吳文燦等[10]的方法進行手術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)消毒鋪巾，丙美卡因和鹽酸腎上腺素按1∶1等體積混合液浸潤棉片并填塞鼻腔收縮鼻黏膜3 min，將利多卡因和羅哌卡因按1∶1等體積混合液行手術(shù)側(cè)眶上、眶下、篩前神經(jīng)局部阻滯麻醉及鉤突前黏膜下浸潤麻醉。自中鼻甲前端附著處上方8 mm作為起始，自上向下平行于鉤突做15 mm長的弧形鼻黏膜切口，用帶吸引的剝離子分離鼻黏膜瓣并暴露上頜骨額突，咬骨鉗自淚頜縫咬取部分骨質(zhì)，制作合適大小骨孔，暴露淚囊內(nèi)后壁，用淚道探針頂壓淚囊并用20G穿刺刀切開淚囊形成弧形的淚囊瓣，修剪鼻黏膜瓣并將鼻黏膜瓣和淚囊黏膜瓣對位吻合。其中A組使用納吸棉填充吻合口、覆蓋切口創(chuàng)緣及裸露骨質(zhì)；B組使用明膠海綿填充吻合口、覆蓋切口創(chuàng)緣及裸露骨質(zhì)。

1.4 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，術(shù)后次日行沖洗淚道，每天1次，共5次;術(shù)后至少隨訪12個月。隨訪內(nèi)容包括：患者溢淚、溢膿癥狀是否消失；淚道沖洗是否通暢及吻合口開放情況。

1.5 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 按照Wu等[11]制定的標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者癥狀消失；淚道沖洗通暢；內(nèi)鏡下吻合口開放。未愈：仍有溢淚、溢膿癥狀；淚道沖洗有返流；吻合口閉鎖。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。2組患者年齡定量資料比較，采取獨立樣本t檢驗。2組患者性別、眼別和手術(shù)成功率比較采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 最終共有60例(60只眼)患者納入并進行療效回顧性分析。2組患者的年齡、性別和眼別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)成功率比較 術(shù)后隨訪12個月，A組和B組手術(shù)成功率分別為96.9%(31/32)和78.6%(22/28)，2組患者手術(shù)成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.855，P=0.028)。

2.3 手失敗原因分析 術(shù)后隨訪鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)A組有1例因瘢痕組織增生阻塞吻合口引起手術(shù)失敗，再次手術(shù)后隨訪6個月，吻合口保持通暢；B組有3例因局部粘連，2例肉芽組織增生和1例因瘢痕組織引起吻合口阻塞造成手術(shù)失敗。

3 討論

EES-DCR手術(shù)失敗主要的原因是肉芽組織或瘢痕組織阻塞吻合口，而提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵是維持吻合口持續(xù)的開放。目前有許多方法，如置管[12]、淚道支架[13]和絲裂霉素C[14]等方法，但這些方法仍存在一定不足，如置管和淚道支架置入可引起吻合口周圍肉芽組織增生，絲裂霉素C雖然可抑制肉芽組織或瘢痕組織增生，但同時抑制黏膜的上皮化。近來隨著一些生物材料在鼻竇手術(shù)中應(yīng)用，越來越多生物填塞材料應(yīng)用到EES-DCR手術(shù)中，包括不可吸收材料、膨脹海綿、止血棉；以及可吸收材料美樂膠、明膠海綿和納吸棉等。不可吸收材料填塞，術(shù)后須取出，往往會引起患者疼痛及術(shù)后出血等諸多不適。而可吸收材料，可自行吸收降解，除了局部止血、同時可促進吻合口上皮化，減少肉芽組織和瘢痕組織增生，從而提高手術(shù)成功率[15]。本研究主要通過回顧性分析EES-DCR術(shù)中使用2種不同可吸收填塞材料(納吸棉和明膠海綿)的效果，從而為EES-DCR選擇理想的填塞物提供可靠的證據(jù)。

關(guān)于鼻腔填塞是否能夠促進鼻竇黏膜的上皮化，減少肉芽組織或瘢痕組織增生仍存在一定爭議。Berlucchi等[16]研究發(fā)現(xiàn)可吸收性填塞材料較不可吸收材料術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率更低，鼻黏膜上皮化更快、肉芽組織增生更少。然而Wang等[17]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用可吸收材料填塞可導(dǎo)致早期傷口愈合階段肉芽組織的增生和出血；Shoman等[18]研究發(fā)現(xiàn)可吸收材料納吸棉和不可吸收材料止血棉對術(shù)后出血和患者不適沒有顯著差異。Wu等[19]進行一項前瞻性隨機對照研究，根據(jù)EES-DCR術(shù)中是否填塞可吸收材料，分為2組，術(shù)后隨訪9個月，美樂膠填塞組手術(shù)成功率達94.6%(106/112)高于非填塞組的80%(92/115)，并進一步證實EES-DCR聯(lián)合美樂膠填塞可促進術(shù)后早期吻合口上皮化，減少肉芽組織和瘢痕組織增生，提高手術(shù)成功率。本研究中EES-DCR聯(lián)合納吸棉填塞術(shù)后隨訪12個月，手術(shù)成功率為96.9%(31/32)，與之前報道[20-21]EES-DCR手術(shù)成功率基本一致。但是EES-DCR聯(lián)合明膠海綿組手術(shù)成功率偏低為78.6%(22/28)?？赡艿脑蚴牵?1)納吸棉具有高膨脹彈性可以產(chǎn)生均勻的壓力，可有效止血的同時對吻合口具有良好支撐作用，從而減少吻合口閉鎖；而明膠海綿質(zhì)軟，易碎，在吻合口周圍易發(fā)生移位，因此對吻合口支撐作用差。(2)慢性淚囊炎多合并鼻中隔偏曲，鼻腔狹窄，術(shù)后黏膜腫脹，使其吻合口周圍空間變得更窄，故易引起局部黏膜創(chuàng)面的粘連，造成手術(shù)失敗。納吸棉具有良好膨脹彈性，填塞鼻腔，可有效防治鼻中隔或中鼻甲與吻合口粘連，從而提高手術(shù)成功率，而明膠海綿質(zhì)軟易移位，因此易發(fā)生局部黏膜創(chuàng)面粘連，本研究中明膠海綿組術(shù)后局部粘連吻合口發(fā)生率明顯高于納吸棉組，進一步說明納吸棉在EES-DCR術(shù)中應(yīng)用的效果更佳。(3)納吸棉對EES-DCR術(shù)后吻合口黏膜上皮化具有良好促進作用，快速上皮化可有效減少肉芽組織或瘢痕組織增生。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)納吸棉填塞組在吻合口愈合的早期階段未見任何過度肉芽組織增生；而明膠海綿組，術(shù)后出現(xiàn)2例因肉芽組織增生阻塞吻合口引起手術(shù)失敗。

本研究存在一定的局限性。首選，本研究屬于小樣本回顧性研究；其次，患者年齡、術(shù)側(cè)鼻腔狹窄及鼻中隔偏曲可能影響結(jié)果分析；因此后續(xù)有必要進一步擴大樣本進行前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，EES-DCR聯(lián)合納吸棉填塞優(yōu)于聯(lián)合明膠海綿填塞，減少吻合口粘連和肉芽組織增生，提高手術(shù)成功率。