楊燕,錢菊云,方秀花,錢愛(ài)新,吳立新，陳曉紅

安慶市立醫(yī)院，a護(hù)理部，b血液內(nèi)科，c重癥醫(yī)學(xué)科，d腫瘤內(nèi)科，e甲狀腺乳腺外科，安慶 246003

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其創(chuàng)傷小、安全性高、留置周期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、輸注刺激性藥物或腫瘤化療藥物的患者。PICC置管術(shù)由最初的盲穿到使用改良塞丁格技術(shù)再到超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，發(fā)展較快。老年患者多合并慢性疾病，血管彈性差、脆性增加、易滑動(dòng)，穿刺置管難度大[1]。高齡患者首次穿刺成功率僅為17.7%[2]。目前，超聲引導(dǎo)下血管可視化操作技術(shù)常用的有2種方法[3]：平面內(nèi)技術(shù)和平面外技術(shù)。采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺技術(shù)實(shí)施PICC置管，可顯著提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。該院自2019年將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于老年腫瘤患者PICC置管，取得了較好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年9月至2021年11月入住某三甲醫(yī)院，因疾病治療需要長(zhǎng)期留置深靜脈導(dǎo)管的老年惡性腫瘤患者71例。對(duì)照組35例，實(shí)施超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針?lè)ㄖ霉?其中男性14例，女性21例，年齡(67.4±4.0)歲；觀察組36例，實(shí)施超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄖ霉?，其中男?8例，女性18例，年齡(66.3±4.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏血管通路傾向者；②病情危重、靜脈充盈不良者；③因肥胖不易顯示靜脈者；④靜脈穿刺困難者；⑤知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不合作或精神異常者；②有PICC穿刺禁忌證者；③留置導(dǎo)管時(shí)間≤7 d者。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)該三甲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。

1.2.2 操作者 由獲PICC置管資質(zhì)的護(hù)士完成，分別為操作者及協(xié)助者，均參與血管超聲專項(xiàng)理論與實(shí)踐培訓(xùn)，并考核合格。

1.2.3 評(píng)估 2組患者均使用B超探查血管，了解血管走向、粗細(xì)、深度、彈性與內(nèi)膜情況，選擇最佳血管并做好標(biāo)記，測(cè)量血管內(nèi)徑及皮膚到目標(biāo)血管的深度，必要時(shí)請(qǐng)超聲科會(huì)診。

1.2.4 操作方法 對(duì)照組采用無(wú)導(dǎo)針器下平面外技術(shù)，按PICC置管常規(guī)操作；觀察組穿刺時(shí)，在標(biāo)記處用超聲探頭掃描血管橫切面，將目標(biāo)血管置于屏幕中央，原地旋轉(zhuǎn)探頭90°，使探頭長(zhǎng)軸與目標(biāo)血管平行，非主力手固定探頭，主力手持穿刺針在探頭長(zhǎng)軸中位線遠(yuǎn)心端旁約0.5 cm處以30°～45°進(jìn)針，針尾見(jiàn)血液溢出時(shí)壓低進(jìn)針角度，送入導(dǎo)絲、退出穿刺針。其余方法與步驟同對(duì)照組。

1.2.5 觀察指標(biāo) 置管后比較2組穿刺效果及并發(fā)癥發(fā)生率。一次性置管成功判斷：進(jìn)針次數(shù)為1次，導(dǎo)管一次性送達(dá)上腔靜脈區(qū)域。穿刺點(diǎn)滲血滲液判斷：術(shù)后24 h敷料外觀干燥為“無(wú)”；浸濕面積<1/2為“少量”；敷料浸濕面積在1/2與全部之間為“中等量”；敷料全部浸濕為“大量”。機(jī)械性靜脈炎判斷：參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)指南靜脈炎分級(jí)。穿刺點(diǎn)感染判斷：局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物等。導(dǎo)管異位：導(dǎo)管末端位置不在上腔靜脈區(qū)域內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺效果比較 觀察組穿刺次數(shù)、操作時(shí)長(zhǎng)少于對(duì)照組，一次性置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組穿刺效果比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組穿刺點(diǎn)滲血滲液、機(jī)械性靜脈炎及穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 穿刺效果 本研究顯示，觀察組穿刺次數(shù)較對(duì)照組少，穿刺成功率高。因平面外技術(shù)選擇血管橫截面，穿刺針顯示為一個(gè)小亮點(diǎn)，不能全程看到針尖，易穿透血管等而增加穿刺次數(shù)。平面內(nèi)技術(shù)選擇血管縱切面，可顯示穿刺針到達(dá)目標(biāo)血管的全過(guò)程，從而提高一次性穿刺成功率。有研究[5-6]顯示，平面內(nèi)技術(shù)定位時(shí)間長(zhǎng)于平面外技術(shù)，但定位成功后穿刺時(shí)間短，穿刺成功率更高。本研究觀察組采用短軸下旋轉(zhuǎn)超聲探頭法進(jìn)行定位[7]，定位準(zhǔn)確且所需定位時(shí)間較短，穿刺時(shí)間縮短，總操作時(shí)間短于對(duì)照組，見(jiàn)表1。本研究中，對(duì)照組一次性置管成功率為80%，而觀察組置管成功率為97.2%，1例置管未成功患者系腋靜脈畸形所致，提示PICC置管護(hù)士需加強(qiáng)相關(guān)超聲知識(shí)學(xué)習(xí)，提高血管評(píng)估能力。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生率

3.2.1 滲血滲液 方慶鳳等[8]指出，老年患者因其皮下組織疏松，可以在血管旁1 cm處進(jìn)行皮下潛行穿刺，避免直刺血管，增加穿刺點(diǎn)出血。葉冠軍等[9]認(rèn)為，真皮與皮下組織毛細(xì)血管豐富，相鄰血管網(wǎng)之間有交通支相連，真皮乳頭層的血管與表皮是縱向相向的，故與橫向擴(kuò)皮相比，雖然縱向擴(kuò)皮2 mm也突破了真皮層，但損傷到淺靜脈和表淺淋巴結(jié)概率卻低得多。本研究2組患者均采用縱向擴(kuò)皮手法，但對(duì)照組滲血滲液發(fā)生率高于觀察組，可能與其平面外進(jìn)針?lè)ㄖ贝萄苡嘘P(guān)。

3.2.2 穿刺點(diǎn)感染及靜脈炎 靜脈炎為PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥，以機(jī)械性靜脈炎最為多見(jiàn)[10]。張秋云等[11]認(rèn)為二次穿刺及多次穿刺會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生；楊麗娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、穿刺次數(shù)≥2次、置管位置為肘下是PICC置管合并機(jī)械性靜脈炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，2組患者置管位置均選擇肘上，觀察組穿刺點(diǎn)感染及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與穿刺次數(shù)少、一次性置管成功率高有著明顯關(guān)系。

3.2.3 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管異位影響因素包括血管彈性、靜脈瓣多少、送管時(shí)穿刺肢體擺放角度、操作者置管水平等[13]。國(guó)外有研究采用超聲引導(dǎo)下斜軸視圖與平面內(nèi)穿刺相結(jié)合法穿刺后，靜脈血栓、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥明顯減少[14]。本研究2組導(dǎo)管異位率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者置管前護(hù)士均用超聲對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估，了解血管位置、走向、內(nèi)徑及血流狀態(tài)等，并選擇最佳靜脈穿刺；送管時(shí)，超聲引導(dǎo)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并調(diào)整位置，提高了導(dǎo)管正位率[15]。

4 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄐ蠵ICC置管，對(duì)需長(zhǎng)期輸液治療的老年惡性腫瘤患者，可明顯減少穿刺次數(shù)、提高一次性置管成功率，并從一定程度上降低了穿刺點(diǎn)滲血滲液、穿刺點(diǎn)感染及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。