楚雙萍，朱忠權(quán)，蔡振，鄢潤(rùn)斌，彭文勇

金華市中心醫(yī)院麻醉科，金華 321000

股骨近端骨折是骨科的常見骨折類型，患者以老年人為主，發(fā)病與骨質(zhì)疏松有直接關(guān)聯(lián)，常因跌倒而致傷[1-2]。臨床針對(duì)該病以手術(shù)治療為主，效果顯著，可使骨折得以盡快愈合。但是，對(duì)于老年患者尤其是≥80歲的高齡患者而言，手術(shù)麻醉是一大難題。高齡患者因?yàn)闄C(jī)體各項(xiàng)器官功能衰退、免疫力低下，常合并一種或幾種慢性病，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)與麻醉的耐受性較差，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大[3-5]。所以，探討一種有效、安全的麻醉方法非常重要也極有必要?；诖?，本文就100例高齡股骨近端骨折患者的病歷進(jìn)行分析，并對(duì)比兩種不同麻醉方法的效果，旨在明確超聲下髂筋膜神經(jīng)阻滯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)與術(shù)后疼痛的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取金華市中心醫(yī)院麻醉科2019年3月至2020年12月的100例高齡股骨近端骨折患者，根據(jù)不同麻醉方法將其分成PCB組與FICB組，每組50例。PCB組中男27例，女23例；年齡(84.8±2.4)歲，體重(47.6±3.1)kg；FICB組中男26例，女24例；年齡(84.8±2.4)歲，體重(47.7±3.1)kg。2組性別、年齡、體重、受傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過金華市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整；②年齡≥80歲；③有明確的外傷史，經(jīng)查體、影像學(xué)檢查等證實(shí)，符合股骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；④擇期手術(shù)，滿足手術(shù)指征，可耐受手術(shù)；⑤無(wú)麻醉禁忌證，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥對(duì)研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能不全；②癌癥；③精神??；④血液??；⑤凝血異常；⑥藥物過敏。

1.2 研究方法 2組均先行全身麻醉：術(shù)前常規(guī)禁食、飲，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征；肌注0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，無(wú)不良反應(yīng)則靜脈注射0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖+5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))+1.5 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi AB生產(chǎn))+1～2 mg/kg羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn))；注藥后5 min，行機(jī)械通氣；術(shù)中予以丙泊酚+瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖等，血壓搏動(dòng)基礎(chǔ)值控制在±25%，脈搏血氧飽和度>90%。

PCB組：行超聲下腰大肌神經(jīng)阻滯麻醉?；颊邆?cè)臥，屈髖，患側(cè)向上；運(yùn)用AI-5200S彩色多普勒超聲診斷儀行超聲引導(dǎo)，于患側(cè)腹股溝韌帶置入探頭(頻率4～8 MHz)；定位腰大肌間隙，觀察橫斷面超聲圖像，清晰則注入麻醉藥；使用16G硬膜外穿刺針，運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù)，進(jìn)針點(diǎn)為髂嵴連線頭側(cè)4 cm、脊柱中線阻滯側(cè)旁開4.0～4.5 cm處，針體與皮膚內(nèi)側(cè)成30°～45°；注入2～5 mL的0.9%氯化鈉溶液，液體向間隙擴(kuò)散提示定位正確；注入0.2%羅哌卡因(成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn))0.4 mL/kg，保證藥物均勻在腰大肌間隙中分布。

FICB組：行超聲下髂筋膜神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P，超聲定位髂筋膜間隙，進(jìn)針點(diǎn)為髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交匯處向尾端2 cm處，注入0.2%羅哌卡因0.4 mL/kg，保證藥物在髂筋膜間隙中均勻分布；其余操作方法同PCB組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料：包括性別、年齡、體重、受傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因。(2)神經(jīng)阻滯效果：包括運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間：從注射神經(jīng)阻滯藥物到不能抬起下肢的時(shí)間；感覺阻滯起效時(shí)間：從注射神經(jīng)阻滯藥物到痛覺完全消失的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間：從注藥結(jié)束到膝關(guān)節(jié)能自主抬起、伸展的時(shí)間；感覺恢復(fù)時(shí)間：從麻醉起效后到針刺有痛覺的時(shí)間[6]。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括動(dòng)脈壓、心率，于入室、注藥后5 min、注藥后30 min、術(shù)畢進(jìn)行記錄。(4)術(shù)后疼痛：運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，得分越低提示疼痛越輕微，分別于術(shù)后1、6、12、24 h進(jìn)行記錄[7]。(5)股四頭肌肌力評(píng)分：分別于術(shù)前及術(shù)后12、24、48、72 h對(duì)患側(cè)股四頭肌肌力進(jìn)行評(píng)估，0～5分依次表示完全癱瘓、可收縮不抗重力、抗重力不抗阻力、抗弱阻力、肌力正常[8]。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯效果對(duì)比 FICB組運(yùn)動(dòng)、感覺的阻滯起效時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間均短于PCB組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者神經(jīng)阻滯效果對(duì)比

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 FICB組注藥后5 min、注藥后30 min、術(shù)畢時(shí)的動(dòng)脈壓均高于PCB組，心率均低于PCB組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后疼痛對(duì)比 FICB組術(shù)后1、6、12、24 h的VAS評(píng)分均低于PCB組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.4 股四頭肌肌力評(píng)分對(duì)比 FICB組術(shù)后24、48、72 h的股四頭肌肌力評(píng)分均高于PCB組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者股四頭肌肌力評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

股骨近端骨折的麻醉方法較多，全身麻醉為傳統(tǒng)方法，因麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者的生命體征較不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，血液中的麻藥濃度高、排出困難，不良反應(yīng)發(fā)生率高，導(dǎo)致其應(yīng)用受限[9-10]。腰硬聯(lián)合麻醉的見效快、神經(jīng)阻滯完善，但其麻醉穿刺難度較大，且大劑量麻藥下易出現(xiàn)廣泛的阻滯平面，繼而影響患者的呼吸循環(huán)，這對(duì)高齡患者而言非常不利。相比之下，神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，可明顯減少全身麻醉藥用量，且其麻醉平面易控制，患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較高，呼吸循環(huán)基本不受影響[11]。神經(jīng)阻滯麻醉是一種針對(duì)性麻醉法，麻醉藥可在神經(jīng)組織中快速起作用，具有麻醉效果確切、對(duì)機(jī)體影響輕微的特點(diǎn)[12]。腰大肌間隙的神經(jīng)分布較密集，鎮(zhèn)痛效果好，但操作難度大，并發(fā)癥高，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)全脊神經(jīng)根阻滯[13]。髂筋膜間隙被視為是當(dāng)前最理想的股骨近端骨折手術(shù)神經(jīng)阻滯區(qū)域，操作簡(jiǎn)單，不需要神經(jīng)刺激器即可完成，且穿點(diǎn)部位遠(yuǎn)離血管與神經(jīng)，大大提高的麻醉的安全性，具有見效快、神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果佳的優(yōu)勢(shì)[14-16]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，可準(zhǔn)確定位，且能觀察針的走向與藥液的擴(kuò)散區(qū)域，進(jìn)一步提高了麻醉的有效性與安全性[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ICB組運(yùn)動(dòng)、感覺的阻滯起效時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間均短于PCB組，提示髂筋膜神經(jīng)阻滯的神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于腰大肌神經(jīng)阻滯，起效更快，與史雙友等[19]報(bào)道基本一致。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)的順利完成具有非常重要的意義。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中的動(dòng)脈壓與心率均有一定的變化，但FICB組的變化幅度較小，且術(shù)畢時(shí)已基本恢復(fù)至入室時(shí)的水平，提示FICB組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，說明超聲下髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更輕微，有利于手術(shù)順利完成。疼痛是股骨近端骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥，會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間增加[20]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。本研究對(duì)比顯示，F(xiàn)ICB組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于PCB組，提示FICB組患者的術(shù)后疼痛較輕微，說明在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，髂筋膜神經(jīng)阻滯優(yōu)于腰大肌神經(jīng)阻滯。對(duì)股四頭肌肌力的影響方面，F(xiàn)ICB組術(shù)后24、48、72 h的股四頭肌肌力評(píng)分均高于PCB組，提示FICB組患者術(shù)后股四頭肌肌力的恢復(fù)效果更佳，間接說明超聲下髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的影響小，有助于術(shù)后更好地下地活動(dòng)。

綜上所述，超聲下髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)高齡股骨近端骨折患者的麻醉效果顯著，神經(jīng)阻滯效果佳，且患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)后疼痛輕微，有助于患肢股四頭肌肌力恢復(fù)。