周維德,楊歆璐,汪姍,柴小青

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科,合肥 230001

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。然而，術(shù)后仍有約45%的患者存在中重度急性疼痛，嚴(yán)重影響其功能鍛煉及早期康復(fù)治療[1]。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯曾被公認(rèn)為肩部術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，卻存在極高的膈肌麻痹發(fā)生率[2-3]。肩胛上神經(jīng)阻滯作為可能的替代方法日益受到關(guān)注，但其鎮(zhèn)痛效果尚存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究旨在通過評(píng)估超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及呼吸功能的影響，評(píng)價(jià)其安全性、有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年7月至2020年3月?lián)衿谛屑珀P(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡21～65歲，性別不限，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組(I組)和肩胛上神經(jīng)阻滯組(S組)。2組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究方案經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有凝血功能障礙、穿刺部位皮膚感染、局部麻醉藥過敏史等外周神經(jīng)阻滯禁忌者；(2)術(shù)前合并有呼吸系統(tǒng)疾病、肺功能損害、糖尿病伴神經(jīng)功能損傷者；(3)長(zhǎng)期使用阿片類藥物；(4)不能理解和配合神經(jīng)阻滯操作或術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。

1.3 麻醉方法 穿刺操作前，予以咪達(dá)唑侖0～0.2 μg/kg緩慢靜脈滴定至Ramsay評(píng)分2～3分。I組患者采取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，將高頻超聲探頭置于前中斜角肌間，采用平面內(nèi)技術(shù)，于C6水平進(jìn)針，針尖抵達(dá)神經(jīng)束周圍，予以0.375%羅哌卡因注射液15 mL。S組患者取半坐位，將超聲探頭斜矢狀位置于鎖骨上窩，平行于鎖骨，向后上方滑動(dòng)，于上中下干外側(cè)緣、肩胛舌骨肌附近定位肩胛上神經(jīng)[6](圖1)。采用平面內(nèi)技術(shù)，注射0.375%羅哌卡因注射液15 mL。所有穿刺操作均由同一名高年資主治醫(yī)生完成。阻滯完成后，采用冷感覺評(píng)估感覺阻滯程度，每5分鐘評(píng)估1次感官和運(yùn)動(dòng)阻滯程度，持續(xù)30 min。如阻滯失敗，則剔除出組。

圖1 超聲顯示擇期行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者的肩胛上神經(jīng)

所有患者均采用全身麻醉：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，待意識(shí)消失、Nacrotrend值下降至D1以下(低于56)后行氣管插管，機(jī)械通氣。術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，丙泊酚持續(xù)泵注6～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼泵注0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，七氟烷1%～2%，維持Nacrotrend值在20～46。若心率增快≥10次/min或收縮壓上升≥20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)追加舒芬太尼5 μg。術(shù)畢所有受試者穿刺部位及傷口均以同等大小敷料覆蓋，術(shù)畢入恢復(fù)室，常規(guī)靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg，拮抗肌松藥殘留作用，符合拔管指征者，拔除氣管導(dǎo)管。接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。配方：舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉注射溶液至100 mL。無負(fù)荷劑量和背景維持量，患者PCIA單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，維持鎮(zhèn)痛48 h。術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)給予氟比洛芬酯靜脈注射100 mg,每日2次。當(dāng)患者VAS>4分時(shí)給予哌替啶50 mg肌注作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。術(shù)后由對(duì)分組不知情的研究者完成隨訪和數(shù)據(jù)收集。

1.4 觀察指標(biāo) (1)在阻滯前、阻滯后30 min、拔管后30 min，采用M型超聲對(duì)深呼吸狀態(tài)下膈肌移動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量[7]。與阻滯前相比，膈肌移動(dòng)度降低<25%為無麻痹，膈肌移動(dòng)度降低≥25%診斷為部分麻痹，膈肌移動(dòng)度降低≥75%、膈肌無運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)診斷為完全麻痹；(2)采用肺功能檢查儀測(cè)量并記錄患者術(shù)前、阻滯后30 min、拔管后30 min第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)，每組數(shù)據(jù)測(cè)定3次，取均值；(3)評(píng)估并記錄患者拔管后30 min、術(shù)后6、12、24 h的靜息VAS評(píng)分，及術(shù)后12、24 h被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分；(4)記錄術(shù)后24 h內(nèi)PCIA泵首次按壓時(shí)間、有效按壓次數(shù)、實(shí)際按壓次數(shù)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)；(5)記錄神經(jīng)損傷、氣胸、局部麻醉藥毒性反應(yīng)等不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者膈肌麻痹情況比較 阻滯后30 min 2組均出現(xiàn)不同程度的膈肌麻痹，其中I組20例，S組2例，總麻痹率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(66.7%比6.7%,P<0.05);拔管后30 min I組9例患者膈肌功能恢復(fù)，膈肌麻痹率低于阻滯后30 min(36.7%比66.7%，P<0.05)。

2.2 2組患者肺功能比較 2組患者阻滯前FEV1、FVC、PEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；阻滯后30 min，I組FEV1、FVC、PEF明顯降低(P<0.05)，S組高于I組(P<0.05)；與阻滯后相比，拔管后30 min I組FEV1、FVC、PEF 升高，但仍低于阻滯前水平(P<0.05);S組阻滯后PEF較阻滯前低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者阻滯前后肺功能比較

2.3 術(shù)后各點(diǎn)VAS評(píng)分比較 S組拔管后30 min VAS靜息評(píng)分高于I組(P<0.05)，2組術(shù)后6、12、24 h靜息VAS與術(shù)后12、24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分分)

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較 2組術(shù)后PACI泵首次按壓時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(129±37)min比(113±42)min,P>0.05]，術(shù)后有效按壓次數(shù)、實(shí)際按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較次)

2.5 不良反應(yīng) I組2例患者出現(xiàn)反復(fù)呃逆(6.7%)，1例患者主訴胸悶(3.3%)，但在未吸氧情況下，血氧飽和度仍能維持在90%，S組有2例患者出現(xiàn)異感(6.7%)，均于術(shù)后12 h內(nèi)恢復(fù)。2組患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒、氣胸、穿刺部位血腫、感染等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后24 h術(shù)側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能均無異常。

3 討論

肩關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)的神經(jīng)支配復(fù)雜，肩胛上神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)均有所涉及，現(xiàn)常用的鎮(zhèn)痛方案中，當(dāng)局部麻醉藥容量大于20 mL時(shí)，在阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)的同時(shí)，幾乎100%合并該側(cè)膈神經(jīng)阻滯，使其肺活量降低37%，通氣量減少20%[1]，從而限制了該項(xiàng)技術(shù)在術(shù)前合并有肺功能損害的患者中的應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者提出可行遠(yuǎn)端神經(jīng)阻滯替代肌間溝臂叢阻滯[6-8]，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少并發(fā)癥。肩胛上神經(jīng)由頸5、6神經(jīng)合成的臂叢上干發(fā)出，可提供70%肩關(guān)節(jié)神經(jīng)支配，且在解剖上離膈神經(jīng)較遠(yuǎn)，近年來備受關(guān)注[1]。

有關(guān)肩胛上神經(jīng)阻滯是否能提供不遜于肌間溝臂叢阻滯的鎮(zhèn)痛效果，一直存在爭(zhēng)議。Kumara等[9]發(fā)現(xiàn)相較于肌間溝臂叢可提供(7.23±6.83)h的術(shù)后鎮(zhèn)痛，肩胛上阻滯僅能持續(xù)(2.53±2.26)h，顯著低于肌間溝組，高達(dá)63.3%的患者需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，且岡上窩入路可出現(xiàn)神經(jīng)卡壓。Hussain等[10]分析了納入1 152例受試者的16篇文獻(xiàn)后則指出兩者間微弱的差異并無顯著臨床意義，相較之下，肩胛上神經(jīng)阻滯因其低風(fēng)險(xiǎn)及有效鎮(zhèn)痛更適用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。Auyong等[11]報(bào)道行前路肩胛上神經(jīng)阻滯時(shí)，不論單次推注還是連續(xù)導(dǎo)管輸注，均出現(xiàn)了腋窩和肩胛下神經(jīng)的效應(yīng)區(qū)域阻滯效果，推測(cè)局部麻醉藥物從注射區(qū)域向臂叢神經(jīng)上干后支擴(kuò)散，從而產(chǎn)生優(yōu)于岡上窩入路的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，與I組相比，S組拔管后30 min靜息VAS評(píng)分較高，但2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分及術(shù)后PCIA首次按壓時(shí)間、按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雖早期肩胛上神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果弱于肌間溝臂叢，但術(shù)后6～24 h仍可為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供類似肌間溝臂叢阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

Bergmann等[12]報(bào)道于環(huán)狀軟骨水平注射1%羅哌卡因15 mL行肌間溝臂叢阻滯，可使FEV1降低40%，F(xiàn)VC降低39%，PEF降低43%。本研究結(jié)果與之相似，雖本研究采用了更低藥物濃度的羅哌卡因，與術(shù)前相比較，阻滯后30 min I組FEV1、FVC、PEF仍依次下降了33%、28%、37%。與I組相比，S組FEV1、FVC則與術(shù)前無明顯變化，阻滯后PEF明顯高于I組。本研究同時(shí)監(jiān)測(cè)了膈肌移動(dòng)度，結(jié)果顯示，I組膈肌麻痹率高達(dá)66.7%，顯著高于S組的6.7%，拔管后30 min I組膈肌麻痹率雖降至36.7%，仍高于S組，提示前路肩胛上神經(jīng)阻滯對(duì)肺功能相關(guān)指標(biāo)及膈肌移動(dòng)度的影響更小。

綜上所述，前路肩胛上神經(jīng)阻滯可為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且對(duì)肺功能的影響更小，可作為合并有肥胖、COPD等肺功能損害患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新選擇。