楊 素，李春鳳

(1.桂林醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，廣西 桂林 541000;2.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染管理科，廣西 桂林 541000)

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)及科學的快速發(fā)展，侵入性檢查和操作增多、抗菌藥物使用量增大及人口老齡化加快等，大幅度增加了住院患者的感染風險,不僅會延長患者的住院時間，加重醫(yī)務(wù)人員工作量，增加醫(yī)療費用，甚至還影響患者疾病預(yù)后，造成較高的病死率[2]。根據(jù)WHO的數(shù)據(jù),全球每天大約140萬例患者在醫(yī)院內(nèi)被感染。美國每年約有7.5萬例細菌感染患者，因此感染而發(fā)生的醫(yī)院感染性疾病而導致死亡,造成巨大的經(jīng)濟損失[3]。我國每年約有400萬例患者發(fā)生了醫(yī)院傳播性感染,也帶來了巨大的社會經(jīng)濟損失和治療壓力[4]。由此可見,研究必須密切地關(guān)注到基層醫(yī)院感染這一世界性的問題,其已經(jīng)嚴重威脅到患者的生命健康安全,是基層醫(yī)療組織面臨的一個嚴峻挑戰(zhàn)[5]。抗菌藥物雖然可以有效地預(yù)防和控制細菌的感染,但隨著對抗菌藥物的不規(guī)范化使用乃至濫用,不僅會增加患者的健康和醫(yī)療成本壓力,還會導致患者出現(xiàn)日益嚴重的細菌耐藥等問題,使臨床診斷工作越來越艱難。細菌耐藥的問題已經(jīng)成為中國乃至全世界公共健康領(lǐng)域面臨的巨大挑戰(zhàn),是必須重視的世界性問題[6]。

1 資料與方法

1.1一般資料 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院2018年8月24日、2019年9月17日和2020年8月20日0：00～24：00所有的臨床住院患者或患者，包括新出院和轉(zhuǎn)科的患者，但不包括新入院和轉(zhuǎn)入的患者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 醫(yī)院感控部門專職人員和各監(jiān)控部門組成調(diào)查組，在調(diào)查前1 d對調(diào)查人員集中培訓，調(diào)查當天以2～3人為一組，通過床旁查詢和查看病歷填寫“醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表”，按照醫(yī)生相應(yīng)的臨床診斷指導標準來判斷患者是否屬于醫(yī)院感染。

1.2.2診斷標準 以2003年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》(試行)診斷。

1.3統(tǒng)計學處理 對各項調(diào)查數(shù)據(jù)的資料綜合統(tǒng)計分析、匯總,采用SPSS21.0統(tǒng)計學分析軟件對各項調(diào)查結(jié)果的資料準確性情況進行了綜合統(tǒng)計定量分析,數(shù)據(jù)比較結(jié)果采用計數(shù)χ2方法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院感染現(xiàn)患率分布 2018—2020年現(xiàn)患率分別為2.59%、1.63%、2.61%，比較3年的現(xiàn)患率，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.886，P=0.143)；3年平均實查率99.25%。見表1。

表1 2018—2020年醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況(%)

2.2不同科室感染現(xiàn)患率 不同科室現(xiàn)患率有差異，以 ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科3個病區(qū)是高發(fā)科室，3 年平均感染率分別為14.71%、12.18%、11.76%。見表2。

表2 2018—2020 年主要科室醫(yī)院感染率分布

2.3醫(yī)院感染部位構(gòu)成比分布 住院患者中醫(yī)院感染的主要部位為下呼吸道，占46.65%；其次為泌尿道感染、上呼吸道感染，分別占12.45%、6.72%。見表3。

表3 2018—2020 年醫(yī)院感染部位分布

2.4醫(yī)院感染病原菌分布 3年共檢出68 株病原菌，醫(yī)院感染病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。見表4。

2.52018—2020 年抗菌藥物使用情況 2018—2020年的抗菌藥物使用率分別為 32.67%、34.82%和 31.69%，3 年間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.084，P=0.130)。3年內(nèi)用藥目標及與其他藥物的聯(lián)用狀態(tài)進行比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3年間治療性用藥的送檢率的比例分別是55.69%、40.72%和47.18%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 本院2018—2020 年抗菌藥物使用情況

3 討 論

3.1醫(yī)院感染現(xiàn)患率分析 3年的現(xiàn)患率調(diào)查全部選擇在8月份和9月份,增加了數(shù)據(jù)的可比度,減少了不同時期和地區(qū)之間的周期性環(huán)境條件變動等各種因素的影響。連續(xù)3年的調(diào)查結(jié)果實查率均達96%以上,并且滿足了在醫(yī)院經(jīng)營管理綜合評估指引中所提出的實查率大于96%以上的標準[7]。2018—2020年現(xiàn)患率依次為2.59%、1.63%、2.61%，平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.28%，數(shù)值正常，達到原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對于醫(yī)院(>500 張病床以上)感染現(xiàn)患率為小于或等于10%的要求，與王娟等[8]學者的研究結(jié)果接近，低于黃冠新等[9]的研究。省內(nèi)學者的研究結(jié)論，且也低于2014 年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率為 2.67%[10]，說明該醫(yī)院感染管理組織體系大致完善，人員分工明確。舉辦全院性醫(yī)療機構(gòu)的感染相關(guān)知識培訓,并加強對全體醫(yī)護人員的感染相關(guān)知識培訓教育,完善各種感染防控措施,例如醫(yī)療機構(gòu)配備了一套完善、便捷的手衛(wèi)生健康管理措施及提高醫(yī)療機構(gòu)對感染防控的執(zhí)行能力,例如在全國范圍內(nèi)引進了醫(yī)療機構(gòu)感染病毒的實時監(jiān)測與管理系統(tǒng)，能夠極大促進醫(yī)院感染率的降低[11-12]。

3.2不同科室感染率分析 本次臨床調(diào)查結(jié)果分析表明,3年平均醫(yī)院感染率中醫(yī)院ICU的醫(yī)院感染率明顯大幅度高于其他科室,可能主要是因為醫(yī)院ICU常規(guī)收治的患者病情嚴重,威脅較大,基礎(chǔ)血管疾病較多,多是高血壓疾病患者,故醫(yī)院感染在此科室中高發(fā)[13]。其次是神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等,神經(jīng)外科接受收治的患者大多具有侵入性的操作(如插管、氣管切口等)進行治療,且多數(shù)是由于基礎(chǔ)性疾患者群較多的中老年人群,這些病變導致患者的機體自身免疫力發(fā)生下降，住院時間長，也成為醫(yī)院感染的主要科室。神經(jīng)內(nèi)科收治患者大多具有“?！薄爸亍薄凹薄钡奶攸c，較易發(fā)生醫(yī)院感染[14-15]。

3.3醫(yī)院感染部位分析 2018—2020 年醫(yī)院感染部位分布情況表明，醫(yī)院感染部位均以下呼吸道為主，與國內(nèi)外相關(guān)文獻研究大致相同[16-19],分析呼吸道部位存在較高感染率原因，這很有可能是呼吸機的使用過程和插管等介入性操作中未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范的原因有關(guān)[20]，也與患者在住院期限較長、病房內(nèi)的患者機體免疫低下、病房對流動人員的管理不規(guī)范,未定時打開門窗和通風等多種相關(guān)原因有關(guān)[21]，提示在對醫(yī)院流行細菌感染的管理中,醫(yī)院要嚴格按照無菌標準進行處理相關(guān)設(shè)備,侵入性操作前還要嚴格按照適應(yīng)證來評估其的必要性,避免不必要的引導器留置，并同時加強對留置引導器的護理,減少不必要的介入性操作,加強手衛(wèi)生管理,做好對病房的管理,保持室內(nèi)敞開門和透明的通風,控制適宜的溫度、濕度等。泌尿道感染在醫(yī)院感染中居第二,主要是因為泌尿道插管的適應(yīng)性有關(guān),無菌操作不正確及尿道插管在體內(nèi)留置的時間太久都會大大增加感染發(fā)生的可能性,因此需要重點提高對插管的監(jiān)督和治療,嚴格掌握泌尿道插管的適應(yīng)證和規(guī)范的無菌操作技術(shù)。

3.4醫(yī)院感染病原菌分布 105 例醫(yī)院感染病例中共檢出 68 株病原菌，檢出率為 64.76%，低于文獻[22]的研究結(jié)果。革蘭陰性菌為主要感染菌株，與文獻[23-24]調(diào)查結(jié)果一致。最常見細菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞等，與王娟等[8]的研究結(jié)果基本一致。近年來，導致醫(yī)院內(nèi)感染的各種病原菌數(shù)量分布都是比較平衡穩(wěn)定和集中的。這些醫(yī)院感染的病例中有相當一部分患者被診斷為多重耐藥菌感染,這就特別提示該醫(yī)院感染工作人員需要在日常的生活和工作中應(yīng)注意加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染病例進行的監(jiān)督和防護處理措施上的檢查,防止多重耐藥菌的醫(yī)院感染暴發(fā)和傳播。

3.5抗菌藥物使用及病原菌送檢分析 2018—2020年桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院的抗菌藥物使用率分別為 32.67%、34.82% 和 31.29%，略高于2006 年歐洲(ESAC)抗菌藥物日使用率為 30.10%(3 483/11 571)[25]，但低于2014 年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查抗菌藥物使用率(35.01%)[10]，但低于意大利(38.20%)[26]、芬蘭(39.00%)[27]等國家。治療用抗菌藥物病原菌送檢率分別為 55.69%、40.72%、47.18%，達到了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015 版)》中規(guī)定的住院患者抗菌藥物使用率小于或等于 60%，治療用抗菌藥物中病原菌送檢率大于或等于30%的標準，抗菌藥物主要用途為治療，3年來單用用藥率分別為90.04%、83.58%、81.05%，聯(lián)合使用抗菌藥物比例較低，從表5可以看出，2018—2020年使用抗菌藥物實際使用例數(shù)的有1 440 例，但感染例次數(shù)僅105 例，大多無疾病或醫(yī)院感染的患者都存在于抗菌藥物實際使用,說明該醫(yī)院在使用抗菌藥物中未嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,存在一些經(jīng)驗性的用藥,這也與細菌學病原學中送檢數(shù)量少及接受細菌培養(yǎng)時間長等諸多因素密切有關(guān);需定期學習有關(guān)抗菌藥物合理運用的專業(yè)知識,強化臨床醫(yī)師送檢意識、規(guī)范，抗菌藥物嚴格按照標準使用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，該院現(xiàn)患率較低，ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的主要科室，下呼吸道和泌尿道感染是醫(yī)院感染防控的重點。在病原菌方面應(yīng)重點關(guān)注大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞等感染的防控工作?？咕幬锸褂眉安≡瓕W送檢率均在控制范圍，但臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的意識還有待提高。