張文昌，陳凌微，王世英，吳曉春，陳玲娟，謝葉芹

(龍巖市第二醫(yī)院影像科CT/MRI室，福建 龍巖 364000)

肝膿腫是一種炎癥性疾病，是由細(xì)菌、真菌等多種病原微生物感染引起的肝臟化膿性炎癥，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]，肝臟原發(fā)性及繼發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率也呈上升趨勢，不典型肝膿腫與肝惡性腫瘤發(fā)生囊變壞死在臨床及影像表現(xiàn)方面存在重疊現(xiàn)象，影像學(xué)檢查包括B超、CT、常規(guī)磁共振成像(MRI)平掃+增強(qiáng)等多種檢查方法對二者的鑒別診斷存在一定困難，因此，尋找一種有價(jià)值的檢查方法對提高二者的鑒別診斷具有重要臨床意義。作者在臨床工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞特異性對比劑莫迪司肝膽期成像在二者的鑒別診斷中具有臨床價(jià)值，而有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究回顧性分析15例不典型肝膿腫及22例囊變壞死肝惡性腫瘤患者肝膽期MRI表現(xiàn)并對比分析，以提高診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年12月至2019年12月本院臨床資料完整的不典型肝膿腫患者15例、囊變壞死肝惡性腫瘤患者22例，所有病例經(jīng)臨床治療、手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。15例肝膿腫患者中，男6例，女9例；年齡28～79歲，平均(58.1±1.4)歲；主要臨床癥狀為畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛，6例僅表現(xiàn)為上腹痛，體格檢查部分有肝臟腫大、右上腹壓痛，膈肌受累時(shí)可有胸痛等胸部癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞水平多數(shù)升高，部分可正常，肝功能多數(shù)正常或堿性磷酸酶(ALP)水平升高。22例囊變壞死肝惡性腫瘤患者中，原發(fā)性肝細(xì)胞癌8例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例，轉(zhuǎn)移癌10例；其中男15例、女7例；年齡39～78歲，平均(60.2±1.8)歲。原發(fā)性肝細(xì)胞癌大多數(shù)有慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化病史，臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，可有肝區(qū)脹痛、上腹部腫塊、消瘦乏力、貧血等癥狀，查體可有肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水等征象，甲胎蛋白(AFP)水平升高或正常。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常以腹痛、腹部腫塊、消瘦及黃疸就診，與硬化性膽管炎、膽管結(jié)石合并感染等相關(guān)，一般無肝炎及肝硬化病史，大多糖鏈抗原-9(CA19-9)水平升高。轉(zhuǎn)移癌有明確的原發(fā)惡性腫瘤病史，主要臨床表現(xiàn)為肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水及腹脹等。

1.2方法

1.2.1儀器與檢查方法 檢查設(shè)備為GE BRIVO-MR355 1.5T光纖及GE SIGNA-EXCITE 1.5T單梯度超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，體部8通道表面線圈，仰臥位，平掃層厚8 mm、層距1～2 mm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(M3D/FSPGR)6.0thk/-3.0ov，常規(guī)平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)+肝膽期掃描，成像序列如下：FRFSE：fsT2WI-AX，F(xiàn)SPGR:dualT1WI-AX，DWI-AX，F(xiàn)IESTA-COR，3D-FSPGR:C+fsT1WI-AX或+COR。肝細(xì)胞特異性對比劑使用釓貝葡胺(Gd-BOPTA)，商品名莫迪司，按照0.1 mmol/kg 體重(0.2 mL/kg 體重)給藥,注射流率為2～3 mL/s，并后續(xù)用20～30 mL生理鹽水沖洗，肝膽期延遲時(shí)間為40～120 min。

1.2.2圖像分析 由2名高年資主治醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師獨(dú)立對MRI圖像進(jìn)行分析，對病灶數(shù)目、形態(tài)、大小、信號、內(nèi)部情況、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)及肝膽期MRI征象等進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1病灶數(shù)目、形態(tài)及大小 15例不典型肝膿腫共21個(gè)病灶，單發(fā)11例、多發(fā)4例，小房性肝膿腫9.5%(2/21)(圖1)、實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀肝膿腫71.4%(15/21)(圖2)、纖維肉芽腫性肝膿腫19.1%(4/21)(圖3)，病灶呈圓形或橢圓形，邊界清晰9個(gè)、邊界欠清晰12個(gè)，取病灶長徑與短徑的平均值測量病灶大小，病灶最小的直徑約2.2 cm、最大的直徑約13.5 cm。22例囊變壞死肝惡性腫瘤共28個(gè)病灶，原發(fā)性肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌均為單發(fā)，原發(fā)性肝細(xì)胞癌28.6%(8/28)(圖4)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌14.3%(4/28)，轉(zhuǎn)移癌單發(fā)14.3%(4/28)、多發(fā)42.8%(12/28)(圖5)，病灶呈不規(guī)則形12個(gè)、橢圓形10個(gè)、圓形6個(gè)，12個(gè)病灶邊界欠清晰、16個(gè)病灶邊界清晰，病灶最小直徑約1.2 cm、最大直徑約10.2 cm。

2.2不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤常規(guī)MRI表現(xiàn) 21個(gè)不典型肝膿腫信號不均勻，T1WI呈低或略低信號，T2WI呈稍高或中等高信號，內(nèi)見小片狀或斑片狀更長T1更長T2信號(圖1～3A)，DWI呈低至高的混雜信號(圖2B)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后呈環(huán)狀、分隔狀或蜂窩狀逐漸明顯強(qiáng)化或者包膜延遲強(qiáng)化。囊變壞死肝惡性腫瘤信號不均勻，T1WI呈低或略低信號，T2WI呈稍高或中等高信號，DWI以不均勻中等高信號為主，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后原發(fā)性肝細(xì)胞癌呈快進(jìn)快出強(qiáng)化3例、快進(jìn)慢出強(qiáng)化2例、呈分房狀強(qiáng)化3例(圖4A)，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期、門脈期腫瘤周圍出現(xiàn)薄層環(huán)形和帶狀強(qiáng)化，延遲期腫瘤中央逐漸強(qiáng)化，有向心性充填的趨勢，轉(zhuǎn)移癌呈環(huán)形、花環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)壁多數(shù)不光整、部分內(nèi)外壁均光整(圖5A)。

2.3不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤肝膽期MRI表現(xiàn) 肝膽期肝膿腫膿腔表現(xiàn)為明顯低信號，膿腫壁及分隔呈稍高信號80.9%(17/21)(圖3B)、等信號19.1%(4/21)，膿腔外周部呈均勻稍高信號28.6%(6/21)(圖2C)、略低信號71.4%(15/21)(圖1A、圖3B)；囊變壞死肝惡性腫瘤肝膽期囊變壞死囊腔呈均勻低信號28.6%(8/28)、囊腔內(nèi)造影劑潴留呈高信號“牛眼征”71.4%(20/28)(圖5B)，囊腔外周腫瘤實(shí)質(zhì)均呈低信號100%(28/28)(圖4B)。

3 討 論

3.1不典型肝膿腫的臨床及MRI表現(xiàn)分析 隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及抗生素的不合理應(yīng)用，同時(shí)，肝膿腫感染途徑發(fā)生變化，近年來肝膿腫發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[3-4]。以此同時(shí)，腫瘤、免疫系統(tǒng)低下相關(guān)疾病的增多，部分肝膿腫的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)不典型[3]，肝膿腫典型的臨床及影像表現(xiàn)減少、不典型表現(xiàn)逐漸增多[4]。典型肝膿腫臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，不典型肝膿腫臨床上可無發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高。肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)與肝膿腫病因、感染途徑及膿腫形成時(shí)期相關(guān)。典型肝膿腫見單環(huán)、雙環(huán)或三環(huán)的特征性“環(huán)靶征”。不典型肝膿腫主要見于小房性肝膿腫、實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀肝膿腫、纖維肉芽腫性肝膿腫，小房性肝膿腫直徑一般不超過2～3 cm，呈不均勻長T1長T2信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)病灶周邊出現(xiàn)逐漸延遲的環(huán)形強(qiáng)化，與肝轉(zhuǎn)移癌不易鑒別；實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀肝膿腫呈不均勻長T1長T2信號，周圍包膜樣結(jié)構(gòu)不完整，形似惡性腫瘤，增強(qiáng)后包膜延遲強(qiáng)化有助于診斷；纖維肉芽腫性肝膿腫其不同信號強(qiáng)度代表了血管豐富的肉芽組織、纖維肉芽組織和纖維組織，增強(qiáng)后血管豐富的肉芽組織部分動(dòng)脈期呈花瓣?duì)罨蚰X回狀強(qiáng)化并延遲強(qiáng)化，纖維肉芽組織部分表現(xiàn)為隨時(shí)間延遲的逐漸明顯強(qiáng)化，與肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌不易鑒別[5]。

3.2囊變壞死肝惡性腫瘤臨床及MRI表現(xiàn)分析 不同病理類型的囊變壞死肝惡性腫瘤臨床相似，一般發(fā)生于中老年人，但近年來，年輕人發(fā)病有上升趨勢，早期多無自覺癥狀，中晚期腫瘤可出現(xiàn)腹痛、上腹部腫塊、消瘦等癥狀，但無特異性，部分腫瘤因腫瘤熱出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀[6]。同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道囊變壞死惡性腫瘤可以合并感染也可出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀[7]，容易誤診為肝膿腫。腫塊多表現(xiàn)為不均勻長T1長T2信號，部分肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌增強(qiáng)后呈環(huán)狀、分隔狀強(qiáng)化且平衡期仍明顯強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為環(huán)內(nèi)壁光整，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌自外周向中心延遲強(qiáng)化、增強(qiáng)后腫塊有縮小的趨向，MRI表現(xiàn)上與肝膿腫也容易誤診。

3.3肝細(xì)胞特異性對比劑莫迪司在肝臟的應(yīng)用價(jià)值、不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤肝膽期MRI表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) 由于不典型肝膿腫與囊變壞死肝惡性腫瘤在臨床癥狀和影像特征均存在較多重疊現(xiàn)象[8]，對二者的鑒別診斷仍然存在較大的難度，作者在工作實(shí)踐中，觀察分析二者在莫迪司肝膽期的表現(xiàn)，以提高鑒別診斷。莫迪司是近年來一種較新的具有雙重成像功能的磁共振造影劑，可經(jīng)腎臟、膽汁排泄，96%～98%通過腎臟排泄，2%～4%通過肝細(xì)胞攝取并由膽汁排泄，類似于膽紅素的代謝，具備雙相增強(qiáng)的功能，動(dòng)態(tài)期反映病灶的血流動(dòng)力學(xué)及血供特點(diǎn)，而在肝膽期則反映是否存在肝細(xì)胞的攝取及膽汁排泄情況，因此在肝臟成像上具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值[9-10]。侵入肝臟組織的各種病原微生物產(chǎn)生毒素，導(dǎo)致肝組織局部壞死，大量中性粒細(xì)胞浸潤，吞噬病原微生物并釋放蛋白水解酶使組織液化壞死形成膿腔，膿腔內(nèi)含有膿細(xì)胞、細(xì)菌、壞死組織碎片、蛋白質(zhì)等，而膿腫壁及分隔富含纖維肉芽組織，膿腔外周部肝組織在致炎因子作用下小葉間動(dòng)脈及肝血竇擴(kuò)張，局部充血水腫[4]，形成肝細(xì)胞炎性水腫帶，纖維肉芽組織和肝細(xì)胞炎性水腫帶均含一定程度的正常肝細(xì)胞及其附屬結(jié)構(gòu)[3]，因此，肝膿腫膿腔外周、囊壁及分隔仍然具有一定的正常肝細(xì)胞功能或肝細(xì)胞功能有所減低，在肝膽期能攝取肝細(xì)胞特異性對比劑莫迪司表現(xiàn)為略低信號或稍高信號。肝臟惡性腫瘤由于腫瘤中央血供及腫瘤生長特性，中央腫瘤細(xì)胞養(yǎng)分不足導(dǎo)致壞死液化，周邊腫瘤細(xì)胞由于有足夠養(yǎng)分供給而無限制生長[11]。鄭漢朋等[12]學(xué)者認(rèn)為,原發(fā)性肝細(xì)胞癌腫塊中央壞死液化與腫瘤血管的生成程度密切相關(guān)，腫瘤沒有足夠的血管生成時(shí)，瘤細(xì)胞相對生長緩慢，容易發(fā)生壞死，其生長方式可分為膨脹性和浸潤性2種生長方式，膨脹性生長的原發(fā)性肝細(xì)胞癌瘤細(xì)胞分化程度較好，瘤周多有假包膜形成且惡性程度低，導(dǎo)致腫瘤生長相對緩慢，腫瘤內(nèi)囊變壞死明顯。周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌腫塊內(nèi)部主要由纖維組織及凝固性壞死構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞數(shù)量少、血供差，可以出現(xiàn)囊變壞死[13]。肝臟轉(zhuǎn)移癌發(fā)生囊變壞死的原因主要有以下3種說法[14-15]：一是腫瘤自身分泌囊液，二是腫瘤內(nèi)部廣泛出血，三是腫瘤自發(fā)液化壞死或化療后液化壞死。不論何種肝臟惡性腫瘤，囊腔周圍肝組織均可見腫瘤細(xì)胞侵犯，不存在正常肝細(xì)胞。囊變壞死肝惡性腫瘤囊腔周圍腫瘤實(shí)質(zhì)由于沒有正常肝細(xì)胞，在肝膽期不能攝取肝細(xì)胞特異性對比劑莫迪司表現(xiàn)為低信號。

綜上所述，不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤在莫迪司肝膽期MRI表現(xiàn)是有明顯差異的，即在肝膽期，不典型肝膿腫膿腔外周部呈均勻略低信號或稍高信號，而囊變壞死惡性腫瘤囊腔外周腫瘤實(shí)質(zhì)呈低信號，對二者具有重要鑒別診斷價(jià)值。熟悉掌握莫迪司肝膽期不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤MRI表現(xiàn)，有利于提高診斷準(zhǔn)確性、減少誤診，為臨床診斷和治療方案選擇提供可靠重要影像學(xué)依據(jù)。