丁 芳，王衛(wèi)霞，葛芳清

(南通市中醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226000)

頸動脈粥樣硬化斑塊是引起頸動脈狹窄及顱內(nèi)缺血的主要病理基礎(chǔ)，也是亞洲人發(fā)生腦梗死的最常見致病因素[1]，而我國60%以上腦梗死患者存在頸動脈粥樣硬化斑塊[2]。與斑塊造成的血管狹窄相比，斑塊本身的不穩(wěn)定具有更大的危險性[3]。CT血管成像(CTA)是一種無創(chuàng)檢查方法，后處理功能強(qiáng)大，能多方位、多角度顯示頸動脈斑塊特點、血管狹窄部位及程度。本研究旨在比較急性腦梗死與腦缺血患者臨床資料、頸動脈斑塊的分布[頸總動脈、頸動脈分叉部(包括分叉處上下2 cm范圍內(nèi))、頸內(nèi)動脈顱外段]、大小(斑塊最大橫截面積)、類型及血管狹窄程度是否存在差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2021年3月在南通市中醫(yī)院行頸動脈CTA及頭顱MR檢查的82例患者的影像資料。其中腦梗死組41例，男32例，女9例；年齡50～95歲，平均(69.49±8.61)歲；腦缺血組41例，男31例，女10例；年齡53～80歲，平均(69.51±5.79)歲。入組病例癥狀包括頭暈、黑曚、肢體無力、活動不利等腦缺血癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱MR檢查符合腦梗死(T1WI序列斑點狀等或低信號，T2WI、T2Flair及DWI序列高信號)或腦缺血(T1WI序列斑點狀等或低信號，T2WI、T2Flair序列高信號，DWI序列未見異常)；(2)臨床資料完整，全身情況滿足CTA檢查要求；(3)頸部血管未經(jīng)外科手術(shù)及介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)對造影劑過敏，全身情況無法行CTA檢查；(3)CTA檢查未發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊。本研究通過南通市中醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用飛利浦Ingenuity 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行頸動脈CTA檢查，患者仰臥位，自足側(cè)向頭側(cè)掃描，掃描范圍自主動脈弓至顱底動脈環(huán)，掃描時避免吞咽動作。常規(guī)平掃后將80 mL非離子型造影劑(碘佛醇注射液，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射速率4～5 mL/s。掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流自動控制，層厚1 mm，層間距1 mm，螺距0.45 Pitch。采用Signa HDxt 1.5T 超導(dǎo)MR掃描儀行頭顱MRI平掃，選取頭頸聯(lián)合線圈，患者仰臥位，頭先進(jìn)，掃描橫斷位T1WI、T2WI、T2Flair、DWI序列及矢狀位T2WI序列。主要觀察DWI序列，層厚5 mm，層間距5 mm，b值800 s/mm2。

1.2.2血漿同型半胱氨酸(Hcy)測定 抽取患者治療前的空腹外周靜脈血，將其處理后提取血漿部分，通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血漿Hcy濃度，采用定量檢測試劑盒進(jìn)行操作。血漿Hcy正常參考值介于 5～15 μmol/L之間。

1.2.3圖像分析 將CTA圖像傳至工作站，應(yīng)用后處理軟件進(jìn)行重建，重建層厚2.0 mm，重建間隔2.0 mm。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的副主任診斷醫(yī)師對圖像進(jìn)行獨立分析，產(chǎn)生分歧時協(xié)商解決。通過容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)技術(shù)多角度旋轉(zhuǎn)，顯示頸動脈形態(tài)，分析斑塊分布、大小、類型及血管狹窄程度。

根據(jù)斑塊內(nèi)成分將頸動脈斑塊分3類：鈣化斑塊CT值大于130 HU，脂肪斑快CT值小于60 HU，混合斑塊CT 值60～130 HU[4]。根據(jù)斑塊表面形態(tài)將頸動脈斑塊分為非潰瘍型及潰瘍型，其中潰瘍型斑塊指斑塊表面局限性內(nèi)膜缺損，造影劑滲透至斑塊內(nèi)部，形成突向斑塊內(nèi)的小龕影，深度大于或等于1 mm[5]。

在原始軸位圖像上手動勾畫每個斑塊內(nèi)、外邊界的感興趣區(qū)(ROI)，外部邊界ROI與內(nèi)部邊界ROI的差值即為斑塊最大橫截面積，分別測量3次后取平均值。

在CPR圖像上測量血管最狹窄處管徑、狹窄遠(yuǎn)端2 cm范圍內(nèi)正常管徑。參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究(NASCET)法[6]計算血管狹窄程度。狹窄程度(%)=(1-血管最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑)×100%。輕度狹窄，狹窄率1%～<30%；中度狹窄，狹窄率30%～<70%；重度狹窄，狹窄率70%～<100%；完全閉塞，狹窄率100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組病例臨床資料特點比較 腦梗死組有癥狀構(gòu)成比及Hcy高于腦缺血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病例臨床資料特點比較

2.2兩組病例影像資料比較 腦梗死組共檢出斑塊93處，腦缺血組共檢出斑塊84處。兩組病例斑塊分布及最大橫截面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鈣化斑塊、脂肪斑塊、混合斑塊構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；脂肪斑塊構(gòu)成比腦梗死組高于腦缺血組；脂肪為主混合斑塊構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，潰瘍型斑塊構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組病例頸動脈狹窄程度構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.472，P=0.054)。見表2、3、4。

表2 兩組病例頸動脈斑塊分布及大小比較

表3 兩組病例頸動脈斑塊類型比較[n(%)]

表4 兩組病例頸動脈狹窄程度比較[n(%)]

3 討 論

3.1臨床資料 兩組病例均多見于老年男性，在所有危險因素中大部分患者都有高血壓病史，說明高血壓是誘發(fā)腦梗死及腦缺血最危險的因素，嚴(yán)格控制血壓能有效預(yù)防這2種疾病的發(fā)生。腦梗死組全有腦缺血癥狀，明顯高于腦缺血組，考慮原因與腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊脫落堵塞血管或斑塊破裂、出血有關(guān)。腦梗死組Hcy值高于腦缺血組，與升高的Hcy可促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的形成[7]，不穩(wěn)定斑塊進(jìn)一步誘發(fā)腦梗死有關(guān)。

3.2影像資料 以往的研究大多認(rèn)為，頸動脈粥樣硬化斑塊所致的血管狹窄是導(dǎo)致腦缺血事件的主要危險因素，因此多關(guān)注對頸動脈狹窄程度的判定。近年來的研究顯示，腦缺血事件的發(fā)生與頸動脈狹窄程度不成比例，引起血管輕中度狹窄的斑塊也可能誘發(fā)腦梗死[8]，主要原因在于斑塊內(nèi)存在不穩(wěn)定因素。頸動脈不穩(wěn)定斑塊容易破裂，導(dǎo)致血小板黏附聚集，局部形成血栓阻塞管腔，或栓子脫落，隨血液循環(huán)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞[9]。因此，采用無創(chuàng)性檢查對頸動脈斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行準(zhǔn)確評估是預(yù)防腦梗死的關(guān)鍵[10-11]，能有效提高患者的生活質(zhì)量。雖然磁共振血管壁成像能客觀且準(zhǔn)確地分析斑塊成分，但其檢查時間長、費用高，基層醫(yī)院無法推廣應(yīng)用。而頸動脈CTA掃描速度快，空間分辨力高，后處理功能強(qiáng)大，較MRI檢查費用低，斑塊分析軟件的應(yīng)用可有效避免主觀判斷，故其成為目前可在基層醫(yī)院推廣的一種安全無創(chuàng)地評價頸動脈斑塊及血管狹窄的檢查方法。

本研究兩組病例斑塊均多見于頸動脈分叉處，與以往研究結(jié)果相仿[12]，主要由于頸動脈分叉處與頸內(nèi)動脈成一定角度，局部易形成湍流，使鄰近血管壁承受較大剪切應(yīng)力，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，引起血小板黏附聚集或脂質(zhì)沉積，從而促進(jìn)斑塊形成[13]。兩組病例斑塊最大橫截面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明腦梗死的發(fā)生與之關(guān)系不大。兩組病例中均有半數(shù)以上為混合斑塊，其次為脂肪斑塊，鈣化斑塊所占比例最少，推測原因可能與研究所涉及的血管范圍有關(guān)。SPACEK等[14]指出斑塊內(nèi)大的脂質(zhì)核心或出血、斑塊表面纖維帽不完整或不規(guī)則鈣化都與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)，而不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊又與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[15-16]。JIANG等[17]研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)核心的大小與斑塊脆弱性有關(guān)，脂質(zhì)核心面積越大，斑塊越易破潰脫落。本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死組脂肪斑塊構(gòu)成比高于腦缺血組，說明脂肪斑塊更易誘發(fā)腦梗死，與既往研究結(jié)果相仿[18]。本研究對混合斑塊進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，腦梗死組脂肪為主混合斑塊構(gòu)成比也高于腦缺血組。一方面，可能由于混合斑塊本身形態(tài)多不規(guī)則、穩(wěn)定性較低；另一方面，可能由于脂肪為主混合斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核心進(jìn)一步增加了斑塊的易損性。本研究中兩組病例均有潰瘍型斑塊，但其構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，與以往研究結(jié)果不同[12]，還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究論證。

作者發(fā)現(xiàn)兩組病例絕大部分頸動脈均呈輕到中度狹窄，極少數(shù)呈重度狹窄或閉塞，血管狹窄程度構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異，與既往研究結(jié)果一致[8]。另外，本研究腦梗死組血管輕度狹窄的比例甚至高于腦缺血組，說明腦梗死的發(fā)生與血管狹窄程度關(guān)系不大，推測其原因與血管正性重構(gòu)有關(guān)。動脈粥樣硬化斑塊形成過程中，當(dāng)斑塊面積小于血管截面積40%時，病變血管為維持足夠的血管截面積而代償性擴(kuò)張，稱之為正性重構(gòu)，當(dāng)其面積達(dá)血管截面積40%時，管腔逐漸狹窄[19-20]。由于正性重構(gòu)的存在，斑塊最大橫截面積與血管狹窄率并不呈簡單的線性關(guān)系，因此實際工作中不能僅憑血管狹窄程度及斑塊面積來判斷病變嚴(yán)重性。

綜上所述，急性腦梗死的發(fā)生與頸動脈斑塊的大小、部位及血管狹窄程度關(guān)系不大，而與斑塊的內(nèi)部成分關(guān)系密切，脂肪斑塊、以脂肪為主的混合斑塊可增加急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。頸動脈CTA 作為一種無創(chuàng)檢查方法，可清晰顯示斑塊的成分，并進(jìn)一步分析其形態(tài)及穩(wěn)定性。

本研究存在一定局限性：(1)未收集到斑塊內(nèi)出血病例；(2)由于CT無法準(zhǔn)確區(qū)分纖維斑塊，未將其納入研究；(3)斑塊成分未經(jīng)病理學(xué)檢查證實。作者希望能在以后的研究中聯(lián)合磁共振血管壁成像進(jìn)一步分析論證。