張 皓，雷軍強(qiáng)△，翟亞楠，王帥文，閆瑞峰，王 肖，翟曉靜，王俊華

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科,甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030)

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所引起，該病傳染性強(qiáng)、波及范圍廣，嚴(yán)重威脅全球公共衛(wèi)生安全[1]。為進(jìn)一步加深對新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識，本研究應(yīng)用CT半定量分析對確診患者肺組織累及范圍進(jìn)行評分，并對患者臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析和歸納，以期對新型冠狀病毒肺炎的早期診斷及臨床診療提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2020年1月至2021年12月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治和遠(yuǎn)程會(huì)診的新型冠狀病毒肺炎確診患者26例，其中輕型7例，普通型14例，重型5例，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第八版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.1.2臨床資料 通過標(biāo)準(zhǔn)病例報(bào)告表從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中獲取患者基礎(chǔ)信息及入院后第2天所采集空腹靜脈血測得的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MONO)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、血紅蛋白濃度(HB)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cre)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]。發(fā)病日期定義為患者出現(xiàn)臨床癥狀的日期。

1.1.3影像資料 通過標(biāo)準(zhǔn)病例報(bào)告表從醫(yī)院PACS系統(tǒng)中獲取患者影像資料，由2名高年資放射科診斷醫(yī)師獨(dú)立對所有病例影像資料進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)和評分，意見不同時(shí)共同商討決定。影像學(xué)評價(jià)包括病變范圍、密度、分布、影像征象及其他表現(xiàn)。

1.2方法 采用CT半定量分析對病變累及范圍進(jìn)行評估[3]，即從肺尖到膈下1 cm將單側(cè)肺分為上、中、下3個(gè)區(qū)域，分別對應(yīng)氣管隆突上方、氣管隆突至下肺靜脈、下肺靜脈以下，每個(gè)區(qū)域約占1/3，共對肺組織的6個(gè)區(qū)域進(jìn)行評分。0分：代表正常肺組織；1分：病變最大面積小于同層面20%；2分：病變最大面積介于同層面20%～49%；3分：病變最大面積介于同層面50%～75%；4分：病變最大面積大于同層面75%。單側(cè)總分值0～12分，雙側(cè)總分值 24分。

2 結(jié) 果

2.1臨床特點(diǎn) 26例患者中男15例(57.7%)，女11例(42.3%)；年齡3～57歲；發(fā)熱19例(73.1%)，咳嗽14例(53.8%)、咳痰9例(34.6%)，咽痛10例(38.4%)，肌痛4例(15.3%)，乏力5例(19.2%)。見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型和重型患者一般臨床資料

實(shí)驗(yàn)室檢查中，與輕型組相比：普通型組、重型組患者WBC、NEUT、Cre水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但LY水平減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重型組MONO、CRP、LDH、CK、AST、ALT水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與普通型組相比：重型組WBC、MONO、NEUT、CRP、CK、LDH、ALT水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CK-MB、α-HBDH、HB三型間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型和重型患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2影像特點(diǎn)和CT半定量評分 26例患者中7例CT未見明顯異常，余19例CT影像特點(diǎn)如下，(1)病變范圍：單側(cè)單葉2例(7.7%)，單側(cè)多葉1例(3.8%)，雙側(cè)多葉16例(61.5%)；(2)分布模式：無明顯分布特征7例(26.9%)，胸膜下分布12例(46.1%)，中央分布0例，胸膜下及中央同時(shí)受累7例(26.9%)；(3)影像特點(diǎn)：磨玻璃結(jié)節(jié)5例(19.2%)，磨玻璃斑片12例(46.1%)，實(shí)變2例(7.7%)，混合性病變5例(19.2%)，病灶內(nèi)血管增粗15例(57.7%)，小葉間隔增厚11例(42.3%)，纖維索條13例(50%)；(4)主要CT征象：支氣管充氣征11例(42.3%)，鋪路石征8例(30.8%)，暈征7例(26.9%)，反暈征1例(3.8%)。部分患者存在諸多病變特點(diǎn)和CT征象并存的情況。見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型和重型患者CT影像特點(diǎn)

所有病例中輕型患者7例(26.9%)，影像未見肺炎表現(xiàn)，CT半定量評分0；普通型14例(53.8%)，CT半定量評分范圍1～7分，平均(4.00±1.66)分；重型5例(19.2%)，CT半定量評分范圍7～11分，平均(9.00±1.58)分。普通型與重型兩組患者評分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

新型冠狀病毒肺炎的病原體SARS-Cov-2，為一種單鏈RNA病毒，是目前發(fā)現(xiàn)可感染人類的第7種冠狀病毒，通過S-蛋白與人體肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體相互作用，以膜融合方式進(jìn)入呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，對人體具有極強(qiáng)感染能力[4]。

該病好發(fā)于男性，以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，感染初期實(shí)驗(yàn)室檢查外周血WBC、LY正?；驕p低，CRP水平增高，血沉(ESR)加快[5-6]。本研究中男性患者較多(男15例，女11例)，推測與職業(yè)、社交行為頻繁、缺乏個(gè)人防護(hù)意識或個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)，導(dǎo)致暴露風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，臨床以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛為主要癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查輕型、普通型和重型患者WBC、LY、MONO和CRP呈遞增趨勢，表明感染嚴(yán)重程度增加。HUANG等[6]指出淋巴細(xì)胞絕對值進(jìn)行性下降，出現(xiàn)免疫抑制可提示病情惡化或預(yù)后不良。本研究中LY也呈現(xiàn)遞減趨勢。因此在新型冠狀病毒肺炎患者的臨床救治中需密切關(guān)注炎癥因子和免疫功能問題。目前，研究認(rèn)為SARS-CoV-2可激活人體免疫細(xì)胞，造成炎癥因子風(fēng)暴，進(jìn)而導(dǎo)致肺、心肌、肝臟、腎臟等器官功能損害[6-7]。本研究中三型患者CK、ALT、AST、LDH、Cre所代表的心肌酶譜、肝腎功能指標(biāo)均不同比例升高，提示患者已出現(xiàn)臟器功能損害或正在向功能損害方向發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，除輕型患者無明顯肺炎影像表現(xiàn)外，普通型患者以磨玻璃病變?yōu)橹?，多雙側(cè)胸膜下分布；重型患者以磨玻璃斑片、實(shí)變和混合性病變?yōu)橹?，多雙肺周圍和中央同時(shí)受累；且二者均可出現(xiàn)病灶內(nèi)血管增粗、小葉間隔增厚、纖維索條及支氣管充氣征、鋪路石征和暈征等伴隨征象，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,8-10]。病灶密度改變及其伴隨征象考慮是由于感染引起淋巴細(xì)胞浸潤，肺間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡腔蛋白液體滲出聚集所致；同時(shí)病變分布特點(diǎn)與病毒性肺炎病理學(xué)特點(diǎn)相符，易累及終末端細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管肺泡上皮細(xì)胞，表現(xiàn)為細(xì)支氣管壁增厚、磨玻璃結(jié)節(jié)和磨玻璃斑片[11]。目前，針對新型冠狀病毒肺炎的CT半定量評分研究，普遍是基于累計(jì)肺炎的肺段累及數(shù)量和病變范圍評估患者的肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后。PAN等[9]和WANG等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，新型冠狀病毒肺炎患者肺部CT評分早期呈遞增趨勢，達(dá)到高峰出現(xiàn)平臺期后再逐漸減低，YUAN等[13]將確診患者分為痊愈組和死亡組，通過評估發(fā)現(xiàn)，死亡組CT評分(30分)遠(yuǎn)高于痊愈組(12分)(P<0.05)；本研究中重型患者CT半定量評分明顯高于普通型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示重型患者的感染嚴(yán)重程度較輕型患者高，并推測重型患者預(yù)后較差，因此，通過CT半定量分析可更直觀地顯示患者病變累及范圍、發(fā)展趨勢及提示預(yù)后。

為進(jìn)一步加深對新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識，現(xiàn)結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第八版)[2]和本研究病例，將各臨床分型影像特點(diǎn)總結(jié)如下：(1)輕型患者CT無明顯病灶。(2)普通型患者，早期單發(fā)病灶多見，多以局限于胸膜下的磨玻璃病變?yōu)橹鳎S病情發(fā)展進(jìn)入進(jìn)展期及重癥期后病灶范圍逐漸擴(kuò)大、密度增高，部分患者可出現(xiàn)實(shí)變，較少出現(xiàn)空氣支氣管征、暈征、反暈征。(3)重型患者,早期一般以多發(fā)磨玻璃病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，累及多個(gè)肺葉，并逐漸向雙肺門發(fā)展，進(jìn)入進(jìn)展期后出現(xiàn)實(shí)變，且重癥期實(shí)變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，并可出現(xiàn)空氣支氣管征、暈征、反暈征、胸腔積液、心包積液或縱隔淋巴結(jié)腫大。(4)危重型多為合并慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者，一般入院時(shí)即為重癥期，肺部CT表現(xiàn)以廣泛磨玻璃病變伴肺實(shí)變?yōu)橹?，且累及多個(gè)肺葉，常合并空氣支氣管征、暈征、反暈征等征象，以及胸腔積液、葉間積液、心包積液和縱隔淋巴結(jié)腫大。

本研究存在以下局限性：(1)患者資料均來自電子病歷，有關(guān)癥狀、體征的描述來自不同臨床醫(yī)師，可能存在偏差；(2)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院不是定點(diǎn)醫(yī)院，病例獲取有限，對于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性有一定限制；(3)缺少危重型病例。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)具有一定的規(guī)律可循，根據(jù)影像表現(xiàn)和CT半定量分析，可對疾病早期識別及臨床分型判斷提供一定幫助。同時(shí)，輕型、普通型、重型患者感染嚴(yán)重程度呈遞增趨勢，心功能、肝腎功能也出現(xiàn)損傷或損傷趨勢。因此，在臨床診療過程中需額外關(guān)注炎癥及臟器功能指標(biāo)，以期延緩患者的病情發(fā)展，降低其病死率。