田彥星，郝少英

(河北省邢臺(tái)市第五醫(yī)院口腔科，河北 邢臺(tái) 054000)

上頜前突常表現(xiàn)為開(kāi)唇露齒，側(cè)貌前突，嚴(yán)重影響患者的美觀及口腔功能[1]。矯治上頜前突成功的關(guān)鍵在于上前牙最大限度地內(nèi)收。傳統(tǒng)增強(qiáng)支抗的方法不僅制作工藝復(fù)雜，舒適度差，還依賴患者的配合。隨著技術(shù)的發(fā)展，微種植體作為一種新的增強(qiáng)支抗的方式，受到了醫(yī)生和患者的歡迎。其不僅體積小，不需要患者的配合，還可以提供強(qiáng)支抗。但是，微種植體植入的高度和角度不同，對(duì)前牙及磨牙移動(dòng)的影響各個(gè)學(xué)者的說(shuō)法卻不一致。本研究旨植入不同高度的微種植體在增強(qiáng)支抗的前提下，觀察上前牙及上磨牙的移動(dòng)情況，評(píng)價(jià)軟組織側(cè)貌及標(biāo)準(zhǔn)微笑時(shí)的美學(xué)效果，以期更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集邢臺(tái)市第五醫(yī)院口腔科2014年至2019年門(mén)診安氏二類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)頜患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：恒牙合；上頜后牙區(qū)無(wú)擁擠，可植入微種植體，ANB角大于或等于5°，覆蓋大于或等于6 mm下頜平面角為均角，側(cè)貌顯示上頜前突，開(kāi)唇露齒。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身系統(tǒng)疾病；長(zhǎng)期服藥史，外傷史，明顯牙槽骨吸收及顳頜關(guān)節(jié)病，牙列缺損。在征得患者及家長(zhǎng)同意，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)邢臺(tái)市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組中男10例，女15 例；年齡18～28 歲，平均(22.06±5.36)歲；對(duì)照組中男9 例，女16 例；年齡18～30歲，平均(21.25±4.95)歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者于治療前、治療后拍攝X線頭顱側(cè)位片，正側(cè)位面相，口內(nèi)片。

1.2方法

1.2.1矯治設(shè)計(jì) 兩組均拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙。使用MBT矯治技術(shù)進(jìn)行矯正。試驗(yàn)組于上頜第一磨牙與第二前磨牙之間頰側(cè)植入微種植體，植入高度為主弓絲齦向 9 mm。對(duì)照組于上頜第一磨牙與第二前磨牙之間頰側(cè)植入微種植體，植入高度為主弓絲齦向5 mm。均使用高度為2 mm牽引鉤進(jìn)行牽引。

1.2.2矯治方法 全口牙列粘結(jié)MBT托槽及頰面管(美國(guó)3M公司)上頜第一磨牙與第二前磨牙之間植入微種植體，(蘇州市康力骨科器械有限公司生產(chǎn) PTⅢ 1.5 mm×8.0 mm)試驗(yàn)組植入高度為主弓絲齦向9 mm，對(duì)照組植入高度為主弓絲齦向5 mm。在排齊整平階段，微種植體被動(dòng)牽引上頜尖牙。排齊整平后，兩組上下頜更換為0.482 6 cm×0.063 5 cm不銹鋼方絲，微種植體用鎳鈦拉簧施力150 g于上頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中牽引鉤，關(guān)閉拔牙間隙，下頜牙列排齊整平，調(diào)整磨牙關(guān)系。關(guān)閉間隙后進(jìn)行咬合關(guān)系的調(diào)整。

1.2.3臨床觀察指標(biāo) 以FH平面為基準(zhǔn)平面，測(cè)量指標(biāo)為U1-FH上中切牙與眶耳平面的下后角U1-S(mm)上中切牙的切緣到眶耳平面的垂線與蝶鞍點(diǎn)到眶耳平面垂線之間的距離。U1-SN角，U1-PP角 U1-PP距上中切牙切緣到腭平面的垂直距離，U6-PP上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)到腭平面的垂直距離U6-S上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)到眶耳平面垂足與蝶鞍點(diǎn)到眶耳平面垂線之間的距離。U6-PTM翼上頜裂點(diǎn)與上頜第一恒磨牙近中頰尖到FH平面的垂直距離。放松狀態(tài)下側(cè)面照測(cè)量鼻唇角，上唇到審美平面的距離，(UL-Z線，位于審美平面內(nèi)側(cè)為負(fù)值，外側(cè)為正值)下唇到審美平面的距離的測(cè)量值(LL-Z線，位于審美平面內(nèi)側(cè)為負(fù)值，外側(cè)為正值)，社交微笑時(shí)牙齦暴露程度(微笑時(shí)上唇下緣與上中切牙齦緣之間的距離，位于牙齦緣齦方為正，位于齦緣切方為負(fù))。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者矯正前后前牙X線頭影測(cè)量結(jié)果比較 矯正前兩組前牙轉(zhuǎn)矩、前牙垂直向距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。矯正后兩組均有明顯的內(nèi)收，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組較關(guān)閉間隙前壓低0.73 mm，轉(zhuǎn)矩丟失6.4°。對(duì)照組較關(guān)閉間隙前伸長(zhǎng)0.67 mm，轉(zhuǎn)矩丟失13.63°，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者矯正前后前牙X線頭影測(cè)量結(jié)果

2.2兩組患者矯正前磨牙X線頭影測(cè)量結(jié)果比較 矯正前兩組磨牙垂直距離和矢狀向位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者矯正前磨牙X 線頭影測(cè)量結(jié)果

2.3兩組患者矯正后磨牙X線頭影測(cè)量結(jié)果比較 兩組均有不同程度前移，試驗(yàn)組磨牙前移0.85 mm，對(duì)照組磨牙前移1.11 mm，對(duì)照組較試驗(yàn)組前移0.26 mm，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組上頜第一磨牙伸長(zhǎng)0.71 mm，對(duì)照組上頜第一磨牙壓低0.91 mm，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者矯正后磨牙X線頭影測(cè)量結(jié)果

2.4兩組患者矯正前軟組織測(cè)量結(jié)果比較 矯正前兩組軟組織測(cè)量指標(biāo)上均接近，兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者矯正前軟組織測(cè)量結(jié)果

2.5兩組患者矯正后軟組織測(cè)量結(jié)果比較 矯正后鼻唇角角度均有增加，UL-Z線，LL-Z線均減小，兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組上唇覆蓋上切牙1.15 mm，對(duì)照組前牙區(qū)牙齦暴露量1.74 mm,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者矯正后軟組織測(cè)量結(jié)果

3 討 論

安氏二類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)頜畸形是較為常見(jiàn)的一種錯(cuò)頜畸形，我國(guó)發(fā)生率約為30%。其不僅影響患者的顏面部美觀，還對(duì)患者的功能也有影響。矯正安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)頜畸形的關(guān)鍵是防止后牙前移，最大限度地內(nèi)收前牙，從而改善患者的側(cè)貌，建立良好的功能。傳統(tǒng)增強(qiáng)支抗的方式不僅欠舒適、不美觀且依賴患者的配合。近年來(lái)，微種植體作為一種新的增強(qiáng)支抗方式[12-15]，受到越來(lái)越多的正畸醫(yī)師的歡迎。但是，微種植體植入的角度、高度及所涉及的正畸力系和生物力分析尚不明確。本研究旨在通過(guò)植入不同高度的微種植體內(nèi)收前牙，觀察整個(gè)上頜牙弓的變化，評(píng)價(jià)患者的側(cè)貌及微笑美學(xué)效果，從而給醫(yī)師臨床操作提供指導(dǎo)意義。

從表1、2中可以看出，隨著微種植體植入高度的增加，前牙轉(zhuǎn)矩丟失量逐漸減少，冠舌向傾度減少，壓入趨勢(shì)增強(qiáng)。這與孫志濤等[1]、FELICITA等[6]研究結(jié)果一致。分析其原因是，隨著微種植體植入高度的增加，內(nèi)收力的作用線越來(lái)越接近前牙的阻抗中心。牽引力除了產(chǎn)生水平向后的力量，還產(chǎn)生垂直向壓低的力，前牙正轉(zhuǎn)矩增加，牙齒發(fā)生可控的傾斜移動(dòng)。關(guān)于前牙的阻抗中心各個(gè)學(xué)者的觀點(diǎn)各不相同。SUNG等[2]認(rèn)為前牙阻抗中心位于正中矢狀面上，弓絲上方約9 mm弓絲中點(diǎn)后方 13.5 mm處。而周雪中等[3]認(rèn)為根本不存在共同的阻抗中心前牙的整體移動(dòng)很難達(dá)到，只能無(wú)限接近。臨床上前牙阻抗中心的位置受牙周膜面積、牙根的形態(tài)長(zhǎng)度等影響，很難確定上頜前牙的阻抗中心的確切位置。

從表3中可以看出，試驗(yàn)組磨牙前移0.85 mm，對(duì)照組磨牙前移1.11 mm，這與其他研究結(jié)果一致[8]，陳志偉等[8]認(rèn)為磨牙的前移可能Ⅱ類(lèi)牽引有關(guān)。本研究中，兩組均未采用Ⅱ類(lèi)牽引，磨牙仍有前移，分析原因可能是咬合力使磨牙輕微前移。試驗(yàn)組上頜第一磨牙伸長(zhǎng)0.71 mm，對(duì)照組上頜第一磨牙有輕微壓低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與其他學(xué)者的結(jié)果不一致。尹傳衛(wèi)等[4]指出，微種植體支抗位于托槽槽溝根尖方向8～10 mm，牽引鉤位于托槽槽溝上方5～6 mm，關(guān)閉間隙時(shí)上頜磨牙被壓低。這可能是本實(shí)驗(yàn)采取的牽引鉤高度為2 mm，內(nèi)收牽引力的作用線有所改變，造成磨牙的移動(dòng)方向不同。再者，牽引鉤的位置位于側(cè)切牙及尖牙之間，隨著微種植體高度的增加，前牙的壓低趨勢(shì)增強(qiáng)，弓絲彈性作用下，磨牙會(huì)隨著弓絲的形變，而有所伸長(zhǎng)。對(duì)照組磨牙降低0.91 mm，上頜合平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，分析原因可能是前牙內(nèi)收力的作用線位于上頜前牙和上頜磨牙阻抗中心合方。前牙舌傾，磨牙向后傾斜，造成磨牙壓低。

正畸治療的結(jié)果如果只關(guān)注咬合情況，而忽略了軟組織的變化也是不完美的。畢竟擁有良好面容是許多患者尋求正畸治療的目的所在。本研究從軟組織的變化中發(fā)現(xiàn)，安氏二類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)頜畸形，隨著上前牙的內(nèi)收，鼻唇角角度在逐漸增大。逐漸接近正常值92.33°[7]并向美貌人群靠攏。矯治結(jié)束后，兩組患者均可在放松狀態(tài)下閉唇，改變開(kāi)唇露齒的情況，接近于正常成人上唇在審美平面后方1～2 mm，下唇幾乎接觸審美平面的水平,說(shuō)明雖然微種植體植入高度不同，均能有效內(nèi)收前牙，改變側(cè)貌凸度，在矢狀向上滿足支抗的需求。一般認(rèn)為顯露75%的牙冠到2 mm的牙齦這一范圍是美觀的,有學(xué)者研究適當(dāng)?shù)芈洱l微笑更具有吸引力，尤其對(duì)于年輕女性，而大多數(shù)人呈現(xiàn)為中位笑線[9-10]。對(duì)照組在社交微笑時(shí)，牙齦有適當(dāng)暴露約為1.7 mm，試驗(yàn)組上唇緣蓋過(guò)上切牙約1.1 mm均是美觀的，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是因?yàn)槌C正過(guò)程中，對(duì)照組上頜牙列順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，造成切牙暴露量多。而試驗(yàn)組微種植體有壓低前牙的趨勢(shì)，造成前牙暴露量減小。

盡管本研究旨在研究微種植體植入高度對(duì)牙齒移動(dòng)的影響的相關(guān)性,但其結(jié)果差異性并不顯著。這可能與選取病例例數(shù)不多有關(guān)。兩組患者矯正結(jié)束時(shí)間短均未進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤觀察，應(yīng)進(jìn)一步增加病例，追蹤現(xiàn)有患者矯正結(jié)束后長(zhǎng)期效果總結(jié)更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，讓更多的患者受益，在臨床上推廣使用。

綜上所述，對(duì)于開(kāi)合趨勢(shì)的安氏Ⅱ類(lèi)患者植入微種植體的位置要盡量接近合平面，能更好地矯正開(kāi)合，上頜合平面的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，不僅有利于垂直向控制，還會(huì)帶來(lái)更協(xié)調(diào)的側(cè)貌[5]。對(duì)于低角安氏Ⅱ類(lèi)患者植入微種植體的位置盡量遠(yuǎn)離合平面便于壓低前牙，升高后牙，矯正深覆合，改變面型。植入微種植體的位置還需要考慮患者牙槽骨的解剖形態(tài)、患者的舒適度、軟組織的變化、微笑的吸引力，從而達(dá)到完美的矯正效果。