秦星星，房小鳳，黃亞輝，謝勇前，曹群英

(咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，湖北 咸寧 437100)

老年人口在我國占比逐年升高，結(jié)腸癌發(fā)病率在老年患者中約占 5.7%～18.5%[1]，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。老年患者由于器官儲(chǔ)備功能和代償能力下降，對麻醉和手術(shù)打擊的耐受性較差，在術(shù)后容易出現(xiàn)急性精神障礙，是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[2]。結(jié)腸癌在老年人中發(fā)生率有逐年升高趨勢，研究表明對能耐受手術(shù)的老年結(jié)腸癌患者早期根治手術(shù)有良好的臨床效果，但術(shù)后部分老年手術(shù)患者容易發(fā)生急性精神障礙等并發(fā)癥[3]。BOVIER等[4]研究發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙平均為35%(16%～62%)，精神障礙給術(shù)后的護(hù)理、治療帶來困難，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長，增加了住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用和潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討分析影響老年結(jié)腸癌術(shù)后患者發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)因素，以期提供預(yù)防和干預(yù)對策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本科2016年1月至2021年1月收治的593例老年結(jié)腸癌患者手術(shù)治療的病例資料，其中男376例，女217例；年齡65～89歲，平均(72.68±5.42)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于65歲；(2)2016年1月至2021年1月在本科行結(jié)腸癌根治手術(shù)治療的患者(開放或腔鏡)；(3)近期3個(gè)月內(nèi)未接受過其他外科手術(shù)治療；(4)病史資料記載齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腹部其他部位腫瘤患者；(2)既往有阿爾茨海默病或他嚴(yán)重精神病史；(3)使用過抗精神病藥者。

1.2方法 急性精神障礙評定方法是根據(jù)美國精神病學(xué)會(huì)1994年版診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]。(1)記憶減退和定向失調(diào)；(2)至少出現(xiàn)下列2條項(xiàng)目：言語失序、知覺障礙、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)減少、清醒睡眠節(jié)律失調(diào)；(3)集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降，對環(huán)境的意識減退且有轉(zhuǎn)移；(4)急性精神障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天不等，有時(shí)1 d之內(nèi)晝夜波動(dòng)。按上述標(biāo)準(zhǔn)對發(fā)生術(shù)后急性精神障礙患者的可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)記錄，其中7項(xiàng)計(jì)數(shù)資料：性別、糖尿病、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺病、術(shù)中輸血、全身麻醉；9項(xiàng)計(jì)量資料：年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白濃度、血紅蛋白濃度、肌酐、血鉀、血鈉、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間差異比較計(jì)數(shù)資料用采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用二項(xiàng)分類logistic回歸進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1老年結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙的情況 593例老年結(jié)腸癌患者中82例術(shù)后出現(xiàn)急性精神障礙，發(fā)生率為15.21%。其中精神低糜抑制型15例,占18.29%；躁狂型42例，占51.21%；混合型25例，占30.49%。除l例74歲患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙并發(fā)嚴(yán)重急性心肌梗死和1例82歲患者合并大面積腦梗死亡外，所有發(fā)生術(shù)后急性精神障礙病例經(jīng)合理治療和護(hù)理均痊愈出院。

2.2老年結(jié)腸癌患者術(shù)后急性精神障礙的危險(xiǎn)因素 無精神障礙組和精神障礙組患者進(jìn)行比較，年齡、血紅蛋白濃度、血鈉、慢性阻塞性肺病、腹腔鏡手術(shù)、全身麻醉差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.01或0.05)，見表l、2。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。自變量賦值方式：年齡：<75歲=0，≥75歲=1；血紅蛋白濃度：≥90 L-1=0，<90 L-1=l；血鈉：≥130 mmoL/L=0，<130 mmoL/L=1；慢性阻塞性肺疾?。簾o=0，有=l；腹腔鏡手術(shù):否=0，是=1；全身麻醉：否=0，是=1。術(shù)后急性精神障礙危險(xiǎn)因素分析結(jié)果見表3。

表1 兩組患者9項(xiàng)連續(xù)變量比較

表2 兩組患者7項(xiàng)分類變量比較[n(%)]

表3 老年結(jié)腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙危險(xiǎn)因素logstic回歸分析結(jié)果(n=593)

3 討 論

3.1老年結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙的狀況 結(jié)腸癌是老年患者中最常見的消化道腫瘤[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)和生活水平的提高，老年結(jié)腸癌患者76.3%～92.5%接受手術(shù)治療，但部分老年患者因機(jī)體儲(chǔ)備代償能力不足，術(shù)后容易并發(fā)急性精神障礙[6-7]。本研究中82例老年結(jié)腸癌患者在接受手術(shù)后發(fā)生急性精神障礙，發(fā)生率為15.21%，較ANCELIN等[8]的報(bào)道略低，該研究報(bào)道老年結(jié)腸癌患者術(shù)后精神障礙的發(fā)病率為 14.3%～17.9%，而且未報(bào)道因急性精神障礙導(dǎo)致的死亡病例，而本研究中有2例因精神障礙合并大面積腦梗和急性心肌梗死而死亡。老年患者各個(gè)器官功能有不同程度的退化，隨著年齡的增加，退化程度逐漸加重，大多數(shù)老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)伴隨有退變，使得其對外界的應(yīng)激適應(yīng)代償能力降低，在受疾病或麻醉手術(shù)等因素刺激后容易出現(xiàn)不適應(yīng)狀態(tài)。其次，老年患者的心理狀況容易受到手術(shù)、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、惡性腫瘤的顧忌及對康復(fù)效果的不確定感的影響。再者，加之麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的打擊形成急性應(yīng)激狀態(tài)，這些都是老年患者術(shù)后容易發(fā)生急性精神障礙的原因，術(shù)后急性精神障礙給醫(yī)患雙方帶來諸多不利影響。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視老年結(jié)腸癌患者術(shù)后的急性精神障礙，并采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施。

3.2老年結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1年齡 隨著人口老齡化時(shí)代的到來，老年人群中惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高，結(jié)腸癌一直占老年人群中消化道惡性腫瘤的首位，可以通過外科手術(shù)干預(yù)方式減少患者的瘤荷，改善患者的生活質(zhì)量和提高其生存周期，但老年患者在接受外科術(shù)后易出現(xiàn)急性精神障礙，增加了醫(yī)護(hù)工作量和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者年齡大于或等于75歲時(shí)，患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。隨著年齡的增長，老年患者全身器官功能存在不同程度的退變，部分患者合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退化，甚至合并腦梗死、腦萎縮等基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)及麻醉的代償能力較低，在經(jīng)歷較長時(shí)間麻醉及手術(shù)刺激下容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，術(shù)后易并發(fā)急性精神障礙。再者，老年人在罹患惡性腫瘤后對外界的應(yīng)激較為敏感[10]，在術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，消除對疾病的恐懼和顧慮，與患者溝通時(shí)要有足夠的耐心、態(tài)度和藹、語氣要熱情，取得他們信任，讓其有戰(zhàn)勝疾患的信心，提供較好的術(shù)后康復(fù)環(huán)境，醫(yī)患雙方共同提高對急性精神障礙的認(rèn)識和防止手段，以降低急性精神障礙的發(fā)生。

3.2.2血鈉與血紅蛋白濃度 結(jié)腸癌患者因營養(yǎng)攝入不足和吸收障礙多出現(xiàn)血紅蛋白濃度降低，因惡心嘔吐，術(shù)前灌腸等出現(xiàn)水、電解質(zhì)的紊亂，貧血和水、電解質(zhì)紊亂更容易在合并有其他內(nèi)科疾病的老年患者中常見，術(shù)后患者的消化道隱形失血，使術(shù)后血紅蛋白濃度更容易降低。低血紅蛋白濃度患者紅細(xì)胞攜氧能力降低，同時(shí)機(jī)體對失血耐受能力降低，在接受麻醉和術(shù)后老年患者退化的神經(jīng)系統(tǒng)易因血氧濃度降低缺血缺氧而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀[11]。結(jié)腸癌手術(shù)患者因術(shù)后需要禁食、禁飲或腸外營養(yǎng)一段時(shí)間，術(shù)后易并發(fā)嘔吐，水、電解質(zhì)容易出現(xiàn)紊亂，低鈉血癥和低滲性脫水在老年患者中較常見。本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是發(fā)生術(shù)后急性精神障礙的危險(xiǎn)因素，與LI 等[12]的報(bào)道相似，低鈉血癥影響中樞神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+-K+泵的正常生物學(xué)功能，干擾中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝途徑，是引起急性精神障礙的重要原因。在結(jié)腸癌患者術(shù)后建議監(jiān)測血紅蛋白濃度和電解質(zhì)水平的變化情況，防范水、電解紊亂和低血紅蛋白濃度，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血紅蛋白濃度后及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，早期及時(shí)糾正，預(yù)防術(shù)后急性精神障礙的發(fā)生。

3.2.3慢性阻塞性肺病、全身麻醉和腹腔鏡手術(shù) 多數(shù)高齡患者合并有肺部的慢性疾病，再者由于癌性或術(shù)后疼痛患者大多需采取被動(dòng)體位臥床休息，容易發(fā)生墜積性肺炎，影響氧在肺內(nèi)的彌散及氧合障礙。全身麻醉會(huì)影響患者的呼吸肌循環(huán)功能，BMUER等[13]對接受全身麻醉進(jìn)行腹部手術(shù)的546例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)受全身麻醉的老年患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙高達(dá)25.8%，該研究分析人為手術(shù)時(shí)采用全身麻醉容易導(dǎo)致循環(huán)動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)、中樞神經(jīng)供血不足，酸性代謝產(chǎn)物的堆積及麻醉藥的影響是發(fā)生急性精神障礙的重要原因。行腹腔鏡手術(shù)要認(rèn)為制造CO2氣腹，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長或(和)開放的微血管較多時(shí)，CO2容易被機(jī)體部分吸收，導(dǎo)致高碳酸血癥影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能而出現(xiàn)精神應(yīng)激障礙。為預(yù)防精神障礙的發(fā)生建議積極治療肺部原發(fā)疾病，進(jìn)行有效的呼吸功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道暢通，圍手術(shù)期嚴(yán)格戒煙，護(hù)理人員定時(shí)翻身拍背、必要時(shí)霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，對進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治的手術(shù)全身麻醉患者，術(shù)后更應(yīng)該密切關(guān)注患者精神變化，加強(qiáng)護(hù)理巡視管理，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，有效防治精神障礙。