袁善彬,蔡利萍,曹 瑩,仇 菊,靳 衛(wèi),王學文

(北京市密云區(qū)婦幼保健院，北京101500)

新生兒在分娩過程中經(jīng)常會發(fā)生宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等缺氧現(xiàn)象。新生兒窒息引起的嚴重缺氧會導致多器官缺血、缺氧，其中以心臟受累最為多見。新生兒窒息導致的心肌損害發(fā)生率為28%～65%[1]。另外，新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、感染性肺炎等疾病也可導致心肌損傷[2-5]。針對新生兒心肌損傷，應(yīng)及早明確原因，治療原發(fā)病，對癥治療心肌病變，才能促進患兒早日康復。但是，新生兒心肌受損臨床癥狀不明顯，常規(guī)心電圖、超聲心動圖等檢查對新生兒心肌損害診斷效能不高。血清α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶項目是反映和診斷心肌損傷的常用且重要的血清指標[6]。目前，北京相關(guān)部門尚缺少0～3 d新生兒血清心肌酶的參考區(qū)間。本研究旨在建立北京市密云區(qū)0～3 d新生兒血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH的參考區(qū)間，為本區(qū)臨床對0～3 d新生兒心肌損傷評估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019-2020年在本院分娩體檢篩查的新生兒215例作為研究對象，其中男108例，女107例。孕母納入標準[7]:(1)孕母無妊娠期疾病，如糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退癥、孕期感染；(2)孕期無感染弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒發(fā)單純皰疹病毒、性傳播疾病及家族疾病史者；(3)肝功能檢測正常、無消化道出血及其他消化道疾病者；(4)近期未接受輸血治療者；(5)無各種腫瘤疾病者；(6)無先天性疾病者。新生兒納入標準：(1)胎齡37～42周，日齡1～3 d；(2)出生體重2.5～4.0 kg；(3)阿氏評分在8分及以上；(4)臍帶、羊水、胎盤無異常，無宮內(nèi)窘迫及生后窒息史；(5)出生后常規(guī)接種卡介苗和首劑乙肝疫苗。所有新生兒出生后體格檢查無異常。新生兒實驗室指標排除標準：外周血白細胞數(shù)小于6.0×109L-1或大于30×109L-1，血紅蛋白小于100 g/L，C 反應(yīng)蛋白大于8 mg/L；血清樣本膽紅素大于400 μmol/L，甘油三酯大于或等于10.0 mmol/L，血清肌酐大于150 μmol/L，血清清蛋白小于25 g/L，血糖大于或等于7.0 mmol/L。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 貝殼曼AU680型全自動生化儀,CK試劑(北京利德曼，批號：19012105),LDH試劑(北京利德曼，批號：19073005)，α-HBDH(北京利德曼，批號：19060906)，CK-MB(重慶中元，批號：190901)，室內(nèi)質(zhì)控品：朗道水平2(批號：1003UE)，朗道水平3(批號：1370UN)。收集新生兒分娩方式、性別、胎齡、日齡、阿氏評分、體重、身長等一般資料。新生兒采血前空腹 3～6 h，于上午8:00～10:00經(jīng)橈動脈采集血液2 mL置促凝劑真空管中，離心，剔除溶血、脂血，2 h內(nèi)采用AU680分析儀檢測。

1.2.2分析系統(tǒng)性能評估 檢測項目參加室間質(zhì)評，且成績合格；當每次室內(nèi)質(zhì)控兩水平在控，才檢測樣本；所有試驗嚴格按照儀器和項目檢測試劑盒的標準操作規(guī)程(SOP)進行操作；檢測方法和檢測結(jié)果計量學溯源性：α-HBDH采用β-酮丁酸底物法，氧絡(luò)丁酸小于10 mmol/L；CK采用磷酸肌酸底物法，DGK推薦方法，底物啟動，37 ℃；CK-MB采用抗體免疫抑制法，國際二級參考物質(zhì)(IRMM/IFCC 455)；LDH采用乳酸底物法，L→P,IFCC,37 ℃。

1.2.3分組判斷 對性別、日齡兩因素進行Z檢驗，性別分為男、女兩組，日齡分為0～1、2～3 d兩組，將不需分組的參考值合并，確定實際參考樣品組。

1.2.4參考區(qū)間驗證 參考區(qū)間驗證隨機選取0～3 d健康新生兒男、女各20例，血液檢測結(jié)果不超過2例檢查結(jié)果落在所驗證的參考區(qū)間外，則可基本認為該參考區(qū)間適用；如果有3例及以上的觀測值落在參考區(qū)間外，則證明該參考區(qū)間不適用。

1.3統(tǒng)計學處理 對所得的數(shù)據(jù)采用 Dixon法剔除離群值,采用SPSS26.0軟件，各組數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗作正態(tài)性分布檢驗，符合偏態(tài)分布的計量資料用M(P25～P75)表示,參考區(qū)間制定方法參考美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)C28-A2文件標準，計算雙側(cè)95%置信區(qū)間，即參考下限和參考上限的秩次可以分別用百分位數(shù)P2.5和P97.5位數(shù)表示，組間比較用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗,多組間比較用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義[8-10]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料情況 男、女新生兒分娩方式、性別、胎齡、日齡、阿氏評分、體重及身長比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料情況

2.2各組數(shù)據(jù)正態(tài)性分布性檢驗結(jié)果 Dixon法對所有α-HBDH、CK、CK-MB、LDH值判斷，結(jié)果是D/R值均小于1/3，故無離群值，見表2。同時，對各組數(shù)據(jù)分別做正態(tài)性分布性檢驗，以P=0.20作為正態(tài)分布判斷標準，各組數(shù)據(jù)總體上符合偏態(tài)分布，計量資料用M(P25～P75)表示,參考下限和參考上限的秩次可以分別用百分位數(shù)P2.5和P97.5位數(shù)表示。見表2。

表2 各組數(shù)據(jù)正態(tài)性分布性檢驗結(jié)果

2.30～3 d新生兒α-HBDH、CK、CK-MB、LDH參考區(qū)間 血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH性別M(P25～P75)水平分別為比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，1 d與2～3 d日齡M(P25～P75)水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。0～3 d新生兒α-HBDH、CK、CK-MB、LDH參考區(qū)間分別為213～493、108～614、12～40、304～637 U/L。參考區(qū)間的驗證:按男女比例1∶1的比例各收集20例0～3 d健康和心肌損傷新生兒參加驗證,α-HBDH、CK、CK-MB、LDH的檢測結(jié)果均在本研究建立的參考區(qū)間內(nèi)，全部驗證通過。經(jīng)過與臨床討論，本研究α-HBDH、CK、CK-MB、LDH的參考區(qū)間適用于本地區(qū)0～3 d新生兒。見表3。

表3 0～3 d新生兒α-HBDH、CK、CK-MB、LDH參考區(qū)間

3 討 論

新生兒圍產(chǎn)期感染、缺氧、缺血及酸中毒狀態(tài)下常伴不同程度的心肌受損，導致機體代謝障礙。血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH構(gòu)成了心肌酶譜，對于診斷新生兒心肌損傷有重要意義。新生兒群體比較特殊，心肌酶譜數(shù)據(jù)資料來源甚少，很多實驗室現(xiàn)階段心肌酶譜的參考區(qū)間還以廠商推薦的健康成人參考區(qū)間為主，而0～3 d新生兒的心肌酶譜的參考區(qū)間尚未提及。本研究結(jié)果顯示，0～3 d新生兒心肌酶譜的濃度與其性別及日齡差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，分析原因可能是研究樣本數(shù)量少及研究對象日齡小不存在性激素變化的影響。α-HBDH其大部分存在于心肌細胞細胞質(zhì)內(nèi)，是早期反映心肌損傷的血清指標，在心肌損傷5 h左右上升，并在2～3 d內(nèi)恢復至正常水平,對心肌損傷有較高的敏感性。新生兒血清α-HBDH水平升高越明顯,表明患兒病情越嚴重[11]。有關(guān)文獻報道,血清α-HBDH與患兒膿毒血癥嚴重程度有相關(guān)性[12-13]。本研究顯示0～3 d新生兒α-HBDH的參考區(qū)間為213～493 U/L，高于廠家提供的72～182 U/L，說明0～3 d新生兒血清α-HBDH需要建立滿足自身日齡參考區(qū)間，不能參照成人參考區(qū)間。

CK-MB絕大部分存在于心肌細胞的外漿層，心肌以外的細胞中含量甚微，因此血清CK-MB水平的高低可特異性地反映心肌損傷的程度[14]。有文獻顯示CK-MB水平在新生兒缺氧缺血性腦病診治中有重要臨床意義[15]。本研究顯示，0～3 d新生兒參考區(qū)間為12～40 U/L高于廠家提供正常成年人小于或等于25 U/L，與有關(guān)文獻報道一致[16]。CK-MB水平的升高不一定是由心肌損傷導致的，可能是由新生兒早期特殊的生理特點導致的暫時性增高，需要建立新生兒的CK-MB參考區(qū)間[17-18]。

CK也稱為肌酸磷酸激酶，以骨骼肌、心肌、平滑肌含量為多，當心肌受損時，CK由于相對分子質(zhì)量較小，可快速釋放，并進入血液循環(huán)，造成其濃度迅速升高[19-20]。有關(guān)文獻報道，CK與新生兒肺炎存在相關(guān)性[21]。產(chǎn)婦的子宮肌層含有CK,當滋養(yǎng)層侵入或分娩時導致子宮肌肉受損，可促進CK釋放入血，導致產(chǎn)婦和其分娩的新生兒血清CK水平升高[22-23]。本研究顯示，CK參考區(qū)間為108～614 U/L，高于有關(guān)文獻報道的中國成年人群(20～<80歲)男50～310 U/L，女40～200 U/L[24]，與有文獻報道結(jié)果(95～715 U/L)基本一致[16]。

LDH主要分布于心肌、骨骼肌等部位，當組織受損時，血清LDH水平升高[25]。LDH除了應(yīng)用于臨床診斷新生兒心肌損傷外，對于新生兒化膿性腦膜炎[26]、小兒難治性支原體肺炎[27]治療等方面也發(fā)揮了重要作用。有關(guān)文獻證實，在多種實體腫瘤及血液腫瘤中LDH水平升高,并可影響患者的預后水平[28-29]。本研究顯示，0～3 d新生兒的血清LDH參考區(qū)間為304～637 U/L,高于有關(guān)文獻報道的中國成年人群(20～<80歲)120～250 U/L[24],低于有關(guān)研究報道的651～1 577 U/L[16]。分析原因可能與其采用方法溯源性不同，其采用丙酮酸鹽轉(zhuǎn)乳酸鹽(P→L)總?cè)樗崦摎涿阜ǎ狙芯坎捎肔→P,國際臨床化學聯(lián)合會(IFCC),37 ℃，2種方法溯源性不同可能會造成建立的參考區(qū)間有較大差異。

綜上所述，0～3 d新生兒由于其生理特點特殊的因素，血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH等心肌酶項目的參考區(qū)間與成人相差較大，導致成人的參考區(qū)間應(yīng)用于0～3 d新生兒難以獲得有價值的診斷，但是北京地區(qū)相關(guān)機構(gòu)尚未發(fā)布關(guān)于0～3 d新生心肌酶譜參考區(qū)間。本研究建立0～3 d新生兒血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH等心肌酶譜參考區(qū)間適用，且十分必要。