陳云峰，凌 云

(1.上海市高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 200435；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)院急診科，上海 201999)

院前急救是大部分急重癥患者最先接觸到的醫(yī)療服務，有別于院內(nèi)救治，院前急救更側(cè)重于在最短的時間內(nèi)根據(jù)最少的數(shù)據(jù)采取最有效的醫(yī)療措施[1]。目前，我國采取的急救模式為重視現(xiàn)場醫(yī)療救治的“法德模式”，相比注重快速轉(zhuǎn)運的“美英模式”，其對急救從業(yè)人員的能力要求更高[2]；而即便在上海這樣醫(yī)院數(shù)量眾多，、急救分站達157個、救護車近800輛的一線城市[3]，院外心肺復蘇的成功率也僅為4.58%[2]。院前急救死亡原因多種多樣，雖然起病時大多是猝死事件，但也不乏部分診斷已明確的患者及已知長期患慢性病的人群；而既往的調(diào)查研究往往更側(cè)重于院前急救患者的流行病學分析[4]，涉及院前急救無效死亡的內(nèi)容較少，對社區(qū)醫(yī)院健康宣教工作開展及院前搶救資源分配的指導意義有所欠缺，因此分析院前急救死亡患者信息，以初步了解其特點及影響因素較為重要。本文通過對上海市寶山區(qū)2020年院前急救死亡居民信息的分析和探討，以期了解現(xiàn)狀，并為社區(qū)醫(yī)院更好地開展社區(qū)衛(wèi)生健康宣教工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取死亡時間為2020年1—12月上海市寶山區(qū)醫(yī)療急救中心院前急救死亡病例開具居民死亡證明書。共計報告1 093例作為調(diào)查組，其中男593例，平均年齡(75.39±13.73)歲；女500例，平均年齡(82.03±12.37)歲。通過機械抽樣選取同年度寶山區(qū)醫(yī)院內(nèi)死亡病例1 093例作為對照組，其中男599例，平均年齡(74.02±12.91)歲；女494例，平均年齡(81.22±13.03)歲。

1.1.2入組標準 (1)由上海市寶山區(qū)醫(yī)療急救中心接診出車并于發(fā)病現(xiàn)場行院前急救無效死亡，未送診醫(yī)院者；(2)死亡證明書由急救中心醫(yī)師填報，信息填寫規(guī)范，家屬提供病史完整者。

1.1.3排除標準 (1)死亡證明書信息填寫缺失或不完整；(2)雖急救中心隨車醫(yī)生已判定死亡，但家屬因有異議最終行尸體解剖由法醫(yī)開具死亡確認書者；(3)院前急救實施同時送至醫(yī)院急診，最終死亡證明書由醫(yī)院開具，死亡地點為接診醫(yī)院者。(4)院外死亡未呼叫院前急救，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具死亡推斷書者。

1.2方法 通過上海市疾病控制信息管理平臺登錄查詢，收集2020年1月1日至2020年12月31日期間報告單位為上海市寶山區(qū)醫(yī)療急救中心的居民死亡證明書信息；并通過機械隨機抽樣收集同時期醫(yī)院內(nèi)死亡的居民死亡證明書信息；合并疾病采集信息為高血壓、冠心病、腫瘤等各科慢性疾病。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析；描述性分析死亡時間、人數(shù)、性別、年齡、婚姻情況、文化程度、死亡診斷、合并慢性疾病等情況；年齡比較采用秩和檢驗；然后以是否病死于院前急救作為因變量，死亡人群的特征作為自變量，進行單因素χ2及多因素logistic回歸分析，探討患者院前急救死亡的影響因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1上海市寶山區(qū)2020年院前急救死亡情況 2020年寶山區(qū)全年院前急救死亡1 093例，男593例，平均年齡(75.39±13.73)歲；女500例，平均年齡(82.03±12.37)歲；死亡地點為家中者939例(85.9%)，死亡地點為養(yǎng)老機構(gòu)者123例(11.3%)，死亡地點為戶外者31例(2.8%)。根據(jù)性別將兩組年齡先行K-S檢驗，均不符合正態(tài)分布，故進行秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 寶山區(qū)2020年院前急救死亡情況(n=1 093)

2.2兩組院外死亡及院內(nèi)死亡病例年齡比較 調(diào)查組平均年齡(78.43±13.53)歲，對照組為(77.27±13.44)歲，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.617，P=0.009)。

2.3兩組死亡診斷比較 2020年調(diào)查組死亡診斷前3順位為死因不明確(738例)、惡性腫瘤(260例)、各類外傷(34例)；對照組死亡診斷前3順位為惡性腫瘤(297例)、呼吸系統(tǒng)疾病(239例)、猝死(153例)。兩組死亡診斷前10順位見表2。

表2 兩組病例死亡診斷順位[n(%)]

2.4死因不明確病例合并疾病情況 738例院前急救死亡死因不明確者，根據(jù)急救醫(yī)生開具的居民死亡證明書的生前病情調(diào)查，生前合并疾病前3順位為高血壓(317例次)，心血管疾病(296例次)，腦血管疾病(270例次)；生前完全無任何合并疾病者53例(7.2%)。合并疾病情況前10順位見表3。

表3 死因不明確病例生前合并疾病情況(n=738)

2.5兩組影響院前院內(nèi)單因素分析 2020年死亡病例調(diào)查組與對照組的婚姻情況、文化程度、合并慢性疾病數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組影響院前院內(nèi)死亡單因素分析

2.6影響院前院內(nèi)多因素logistic回歸分析 以不同死亡地點作為因變量(0=對照組，1=調(diào)查組)，病例的不同特征作為自變量，性別(0=男，1=女)、年齡組(0=0～<60歲，1=60～<75歲，2=75～<90歲，3=≥90歲)、婚姻情況(0=已婚，1=未婚、離婚、喪偶)、文化程度(0=小學及以下，1=初中及高中，2=大專及以上)、合并各系統(tǒng)慢性疾病數(shù)量(0=0種，1=1種，2=≥2種)，采用進入法進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示90歲以上患者(OR=2.543)相比60歲以下患者，小學及以下文化程度者(OR=2.300)相比大專及以上文化程度者，在綜合醫(yī)院外死亡的可能性要大；確診癌癥1～5年的患者(OR=1.688)和大于5年的患者(OR=4.550)，在綜合醫(yī)院以外場所死亡的風險均大于1年以內(nèi)。見表5。

表5 影響院前院內(nèi)死亡多因素分析

3 討 論

2020年度是我國新冠肺炎疫情發(fā)生后第一個整年度，尤其在上半年，對民眾的心理健康造成了一定影響[5]，疫情初期的管制政策、醫(yī)療資源的匱乏、嚴格的收治措施及民眾對醫(yī)院場所的恐懼心理，都形成了就醫(yī)的制約因素[6]，因此上半年院前急救死亡人數(shù)明顯大于下半年。而男性死亡人數(shù)均高于女性，男性平均死亡年齡低于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；考慮與男性工作壓力相對較大，更容易存在吸煙、酗酒等不良嗜好，打架斗毆發(fā)生率高，以及對自身關(guān)注較低等因素有關(guān)[7]。而男性的就醫(yī)行為也更傾向于自我治療及基層醫(yī)療機構(gòu)[8]。因此，在社區(qū)醫(yī)院的日常接診及健康宣教中，應注重改善這部分男性患者的醫(yī)療認知及就醫(yī)依從性，重點隨訪及有指征時早期轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)尋求進一步診治。

通過秩和檢驗顯示，調(diào)查組與對照組年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，調(diào)查組的平均年齡稍高于對照組；死因順位顯示院前急救死亡第一位為死因不明確(738例)(其他原因不明確和未指明原因的死亡，ICD-10編碼：R99)，占所有院前死亡病例的67.5%，其次是惡性腫瘤(260例)和各類外傷(34例)；而院內(nèi)死亡的死因順位前3位的為惡性腫瘤(297例)、呼吸系統(tǒng)疾病(239例)、猝死(153例)，其主要死因與既往研究也基本一致[8]。調(diào)查組中除死因不明確患者外，惡性腫瘤晚期患者主觀意愿上更傾向于在家中離世[9]，然而這部分患者臨終期是否還需要進行急救措施尚需斟酌，搶救記錄顯示部分腫瘤晚期患者的院外急救更多是形式上的，還有部分呼叫“120”人員到現(xiàn)場僅是為了確認死亡、開具死亡證明書；這部分院前急救呼叫也在一定程度上壓縮了原本就捉襟見肘的急救資源，因此，在社區(qū)的腫瘤日常隨訪工作中，也可以考慮在原先隨訪內(nèi)容基礎上加入這部分主觀內(nèi)容，主動告知并舒適護理提高臨終腫瘤患者的生存質(zhì)量[10]，同時對于居家安寧死亡無需搶救的患者也可以考慮由所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心上門確認死亡并開具居民死亡證明書；或者急救中心也可以考慮在已開設康復出院專線“962120”[11]的基礎上，整合這部分非急救需求的來電，另組成專門團隊負責，以求將有限的院前急救資源提供給需要的人群。

在738例院前急救死因不明確病例中，根據(jù)生前疾病調(diào)查發(fā)現(xiàn)完全沒有慢性疾病記錄的僅有53例(7.2%)；合并慢性疾病的前3位為高血壓、心血管疾病、腦血管疾病，均超過了1/3的例次，考慮該類慢性疾病相對更容易導致心腦血管的惡性猝死事件[12]。因此，對社區(qū)全科醫(yī)生而言，對已知的慢性病隨訪和加強社區(qū)衛(wèi)生宣教仍是工作的重點，并根據(jù)隨訪所得信息合理給予醫(yī)學建議，以及鼓勵早期轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)，以求降低居家猝死等惡性事件發(fā)生率。

單因素分析顯示兩組病例的婚姻情況、文化程度、合并慢性疾病數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但在多因素分析中顯示婚姻情況、文化程度兩組無顯著差異。在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡60歲以下(OR=1.530)相比大于或等于90歲患者更容易在院前急救死亡(P<0.05)，推測老年人群因慢性疾病長期化，已習慣于定期赴醫(yī)院就診，更容易收到來自醫(yī)生的建議，部分疾病也能被早期發(fā)現(xiàn)得到治療，而相對年輕人群則對剛出現(xiàn)的慢性疾病缺少重視，疏于防范和診治，而全國各地目前推行的免費老年人體檢還是主要針對65歲以上人群[13]，也導致了65歲以下人群疾病早期篩查發(fā)現(xiàn)率較低。而合并慢性疾病數(shù)量方面，可見合并1種慢性疾病(OR=10.134)、2種及以上疾病(OR=9.449)發(fā)生院外急救死亡的概率均明顯高于無慢性疾病者，也可推測大部分院外猝死事件的發(fā)生可能與原有慢性疾病急性發(fā)作有關(guān)。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的日常工作中，應加強對低年齡、但合并慢性疾病患者的電話隨訪和健康指導，通過社區(qū)健康宣教改善其就醫(yī)治療的依從性，普及在家發(fā)生突發(fā)事件時的自救措施等知識，或能降低院前急救死亡發(fā)生率。

綜上所述，介于急救事件大都發(fā)生在社區(qū)[2]，而公眾急救知識掌握水平普遍較低[14]，因此也急需全科醫(yī)生的參與，并起到社區(qū)普及宣教的作用，但介于目前醫(yī)學院校對急救知識和技能的重視程度較低[15]，且基層醫(yī)生平時工作中極少接觸急救事件，因此加強廣大社區(qū)全科醫(yī)生的急救知識和技能的培訓也刻不容緩。本文分析2020年上海市寶山區(qū)院前急救死亡信息也僅是全局的一小部分，且不同地域、不同人群之間也存在差異性，存在一定的局限性，后續(xù)也將繼續(xù)納入更多信息進一步完善分析。