林 鋒，曾自力，譚 勇，劉金娥

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545007)

2015年，我國(guó)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均排在第5位，嚴(yán)重危害著人類健康與生命[1]。直腸癌早期臨床表現(xiàn)不典型，容易被漏診或誤診，待中晚期出現(xiàn)貧血、糞便性狀變化、腹痛及腹部腫塊等癥狀就診時(shí)治療難度加大[2]。在直腸癌綜合治療中，調(diào)強(qiáng)放療有著重要的價(jià)值，不僅可以最大限度地把照射劑量集中在腫瘤靶區(qū)內(nèi)，提高腫瘤劑量，還可以使腫瘤周圍的正常組織及器官少受照射，從而降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高腫瘤治療增益比[3]。在直腸癌調(diào)強(qiáng)放療的計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，5、7、9個(gè)照射野都可滿足臨床治療要求[4]，但調(diào)強(qiáng)放療照射區(qū)體部劑量分布卻鮮見(jiàn)報(bào)道，不同照射野數(shù)照射區(qū)體部劑量所包含的體積對(duì)比分析尚不明確。本文對(duì)比分析直腸癌術(shù)后不同照射野數(shù)調(diào)強(qiáng)放療照射區(qū)體部劑量所包含的體積。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2021年3月在本院行直腸癌術(shù)后再行調(diào)強(qiáng)放療患者30例，其中男17例，女13例；年齡38～87歲，中位年齡56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡活檢、病理組織學(xué)診斷為直腸癌腺癌，分期在Ⅱ～Ⅲ期(T3～4/N+)。治療前檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，患者自愿簽署調(diào)強(qiáng)放療知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 Varian Eclipse 11.0放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。

1.2.2直腸癌術(shù)后患者的定位 患者膀胱充盈[5]，取仰臥位，采用真空袋固定，在CT模擬定位機(jī)下進(jìn)行5 mm增強(qiáng)掃描[6]，信息傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)。

1.2.3治療計(jì)劃設(shè)計(jì) 在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)中，為每例患者設(shè)計(jì)3套調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃：一套5個(gè)治療野(5FIMRT)、一套7個(gè)治療野(7FIMRT)、一套9個(gè)治療野(9FIMRT)，每套計(jì)劃皆能滿足臨床治療的要求[7]。

1.2.4治療計(jì)劃的優(yōu)化 對(duì)于調(diào)強(qiáng)放療，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)至少要達(dá)到95%處方劑量的要求；靶體積內(nèi)的劑量均勻度在95%～105%的等劑量線范圍內(nèi)；PTV的劑量范圍在93%～107%內(nèi)；PTV 接受小于93%的處方劑量體積小于3%；PTV 接受大于110%的處方劑量體積小于20%；PTV外不出現(xiàn)大于110%的處方劑量。當(dāng)出現(xiàn)大于TD50/5劑量限值時(shí)，需進(jìn)行備案登記，由物理醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師和各醫(yī)療組長(zhǎng)共同討論，并告知決定。因此應(yīng)杜絕發(fā)生大于TD50/5事件發(fā)生。小腸D50%<20～30 Gy，Dmax<40～50 Gy；膀胱V40<50%、V50<40%、D50%<50 Gy；股骨頭D5%<50 Gy、V50<5%。

1.2.5治療計(jì)劃比較 在治療計(jì)劃系統(tǒng)中，根據(jù)每例患者的5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy 劑量曲線，計(jì)算出其所包含的體部體積V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50，然后按5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT分別進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.15FIMRT、7FIMRT、9FIMRT同一橫切面不同劑量曲線所包含的體積圖形比較 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT同一橫切面劑量為20、25、30、35、40、45 Gy時(shí)的劑量曲線所包含的體積，見(jiàn)圖1～6。由圖1A～C可知，低于20 Gy時(shí)的劑量曲線可能在患者體外。

2.25FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積均值比較 30例患者 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT劑量為5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy時(shí)的劑量曲線所包含的體積均值，見(jiàn)表1、圖7。當(dāng)劑量為5、10、15 Gy時(shí)，劑量曲線所包含體積均值隨射野數(shù)的增加而增加；當(dāng)劑量為20、25、30、35、40、45 Gy時(shí)，劑量曲線所包含體積均值隨射野數(shù)的增加而減小；當(dāng)劑量50 Gy時(shí)，量曲線所包含體積均值變化無(wú)規(guī)律。見(jiàn)表1、圖7。

表1 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積均值比較(m3)

2.35FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積比較 30例患者5FIMRT與7FIMRT、5FIMRT與9FIMRT、7FIMRT與9FIMRT劑量為10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy時(shí)的劑量曲線所包含體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。僅5FIMRT與7FIMRT劑量為5 Gy時(shí)的劑量曲線所包含體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.555)。見(jiàn)表2。

表2 5FIMRT與7FIMRT、5FIMRT與9FIMRT、7FIMRT與9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積比較

3 討 論

調(diào)強(qiáng)放療對(duì)腫瘤的治療更加精準(zhǔn)，對(duì)腫瘤周圍的正常組織和危及器官的保護(hù)更為理想[8-9]。本研究直腸癌患者所有靶區(qū)、危及器官和正常組織等，均由同一位醫(yī)生逐層勾畫(huà)完成[10]，以便減少靶區(qū)、危及器官和正常組織等的勾畫(huà)造成的影響。

直腸癌調(diào)強(qiáng)放療提高了腫瘤治療增益比[11-14]，在其流程中計(jì)劃設(shè)計(jì)階段極為重要，照射野數(shù)量的選定，關(guān)系到腫瘤靶區(qū)劑量的分布、腫瘤周圍危及器官和正常組織受照射劑量的控制，同時(shí)還影響到放療執(zhí)行的效率。一般情況下，直腸癌調(diào)強(qiáng)放療照射野數(shù)量為5～9 個(gè)，射野方向均分360°。照射野數(shù)量多，劑量分布相對(duì)較好，但每次治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。直腸癌患者治療過(guò)程一般需要30 d左右，隨著治療次數(shù)的增加，特別是低位直腸癌患者，會(huì)引起尿道刺激、下消化道反應(yīng)、放射性皮炎等癥狀，同時(shí)每次治療前需要保持膀胱充盈的一致性，有可能會(huì)導(dǎo)致患者在每次治療時(shí)，堅(jiān)持時(shí)間更短，使擺位難度增加，降低了體位的重復(fù)性，影響療效[15]。照射野數(shù)量少，劑量分布可能相對(duì)較差，但治療的時(shí)間相對(duì)較短，綜合兩方面因素，建議采用 7 個(gè)照射野較為適中[16]。林鋒等[7]研究認(rèn)為，考慮綜合腫瘤靶區(qū)劑量分布、腫瘤周圍正常組織的保護(hù)、治療時(shí)間及治療費(fèi)用四方面因素，建議在直腸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療臨床工作中，根據(jù)患者的具體情況與側(cè)重點(diǎn)，選擇合適的照射野數(shù)。本研究結(jié)果顯示，在5、7、9個(gè)照射野獲得的靶區(qū)和危及器官評(píng)估參數(shù)都能達(dá)到臨床治療要求。當(dāng)劑量在10～20 Gy時(shí)，劑量曲線所包含體積均值隨射野數(shù)的增加而增加；當(dāng)劑量大于20 Gy時(shí)，劑量曲線所包含體積均值隨射野數(shù)的增加而減小，所以建議在直腸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況與側(cè)重點(diǎn)，選擇合適的照射野數(shù)。