陳 瑩，桂傳枝，冷飛云，吳啟峰，王 恒，楊 粟

(貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

膀胱癌是全世界老年患者中高發(fā)的腫瘤，而尿路上皮癌是其最主要的組織學(xué)類型。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，膀胱癌在男性惡性腫瘤中位居第7位[1]。尿路上皮癌的顯著特點(diǎn)是腫瘤具有多發(fā)病灶和術(shù)后高復(fù)發(fā)率，早期手術(shù)是治療尿路上皮癌的關(guān)鍵，而為了延長(zhǎng)尿路上皮癌患者的存活期，部分患者臨床采取膀胱根治切除術(shù)。膀胱根治切除手術(shù)在男性中包括切除膀胱、前列腺、精囊、膀胱周圍組織，在女性中包括切除膀胱、子宮、輸卵管、卵巢、前部陰道和尿道。雖然這種手術(shù)方式可以在很大程度上減少腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，但膀胱切除范圍廣，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以如果能采取局部切除腫瘤，加上精準(zhǔn)的靶點(diǎn)治療來(lái)阻斷尿路上皮癌的發(fā)生與發(fā)展，降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，將大大提高臨床治愈率及改善患者預(yù)后。但尿路上皮癌是一個(gè)高異質(zhì)性的復(fù)雜疾病，其發(fā)生過(guò)程中不僅涉及多條信號(hào)傳導(dǎo)通路,通路之間還有很多的交叉,故單一阻斷某一靶點(diǎn)顯然不能對(duì)尿路上皮癌患者達(dá)到良好的抗腫瘤目的[2]。因此揭示尿路上皮癌的發(fā)生機(jī)制及其相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路中的分子標(biāo)志物就顯得尤為重要。

人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)蛋白與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱門靶點(diǎn)蛋白，在多種實(shí)體性惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)二者的高表達(dá)。但二者是否在尿路上皮癌的發(fā)生、發(fā)展中也發(fā)揮重要作用尚未確定。因此，本研究通過(guò)免疫組織化學(xué)(免疫組化)與FISH聯(lián)合檢測(cè)不同組織學(xué)分級(jí)尿路上皮癌中HER-2蛋白與VEGF的表達(dá)，并分析其表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系，其結(jié)果可為尿路上皮癌的分級(jí)、預(yù)后及多靶點(diǎn)的個(gè)體化治療提供一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1資料收集 收集本院2016—2021年相關(guān)尿路上皮腫瘤石蠟組織標(biāo)本100例，由2位高年資病理醫(yī)生復(fù)診閱片，并參照世界衛(wèi)生組織及國(guó)際泌尿病理學(xué)學(xué)會(huì)(WHO/ISUP)分類方案將標(biāo)本分為4組：(1)對(duì)照組(黏膜呈慢性炎改變)10例；(2)尿路上皮乳頭狀瘤組(乳頭狀瘤組)10例；(3)低級(jí)別乳頭狀浸潤(rùn)性尿路上皮癌組(低級(jí)別組)40例；(4)高級(jí)別乳頭狀浸潤(rùn)性尿路上皮癌組(高級(jí)別組)40例。

1.1.2標(biāo)本處理及切片 組織常規(guī)石蠟包埋切片，蘇木素-伊紅(HE)染色進(jìn)行病理診斷及組織學(xué)分級(jí)。

1.1.3主要試劑 HER-2與 VEGF蛋白抗體均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，采用免疫組化Envision法，用磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作為陰性對(duì)照,已知陽(yáng)性標(biāo)本作為陽(yáng)性對(duì)照；一抗工作液稀釋濃度為1∶100。

1.2方法

1.2.1HER-2結(jié)果判讀 HER-2評(píng)分參照《中國(guó)尿路上皮癌人表皮生長(zhǎng)因子受體 2 檢測(cè)臨床病理專家共識(shí)》[3]：0為無(wú)細(xì)胞染色或小于或等于10%浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的胞膜染色，>10%浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的細(xì)胞膜染色為+，>10% 浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整和(或)弱至中等強(qiáng)度的完整胞膜染色，或小于或等于10%的癌細(xì)胞胞膜完全強(qiáng)而完整的染色為++，>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞胞膜呈強(qiáng)、完整、均勻的染色為+++；其中0～+為陰性，++為可疑陽(yáng)性，+++為陽(yáng)性(即過(guò)表達(dá))。HER-2(++)標(biāo)本進(jìn)一步通過(guò)Fish免疫熒光檢測(cè)確定陰性及陽(yáng)性。

1.2.2VEGF結(jié)果判定 VEGF在胞膜或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)明顯棕黃色或棕色顆粒者為陽(yáng)性，判定標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)小于10%為陰性，5%～<25%為弱陽(yáng)性(+)，25%～<50%為陽(yáng)性(++)，≥ 50%為強(qiáng)陽(yáng)性+++，+～+++視為陽(yáng)性表達(dá)。

2 結(jié) 果

2.1HER-2在各組尿路上皮腫瘤中的表達(dá) 實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明HER-2在對(duì)照組(圖1B)無(wú)陽(yáng)性表達(dá)，在乳頭狀瘤組弱表達(dá)(圖2B)，在低級(jí)別組(圖3B)與高級(jí)別組(圖4B)的陽(yáng)性率分別為10.0%、27.5%。

2.2VEGF在各組尿路上皮腫瘤中的表達(dá) 實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明VEGF在對(duì)照組(圖1C)表達(dá)較低(陽(yáng)性率約為10%)，在乳頭狀瘤組(圖2C)、低級(jí)別組(圖3C)與高級(jí)別組(圖4C)的陽(yáng)性率分別為20.0%、35.0%、87.5%。

3 討 論

膀胱癌是一個(gè)在全世界老年患者中都高發(fā)的腫瘤，而尿路上皮癌是其最主要的組織學(xué)類型，有關(guān)膀胱癌的治療近幾十年均無(wú)明顯變化，而如上述的這種手術(shù)方式對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響，所以如果能采取局部切除腫瘤，加上精準(zhǔn)的靶點(diǎn)治療來(lái)阻斷尿路上皮癌的發(fā)生、發(fā)展，降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，將大大提高臨床治愈率及改善患者預(yù)后。尿路上皮癌是一個(gè)高異質(zhì)性的復(fù)雜疾病，其發(fā)生過(guò)程中不僅涉及多條信號(hào)傳導(dǎo)通路,通路之間還有很多的交叉,故單一阻斷某一靶點(diǎn)顯然不能對(duì)尿路上皮癌患者達(dá)到良好的抗腫瘤目的，從而揭示尿路上皮癌的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路中的分子標(biāo)志物就顯得尤為重要。

HER-2又名c-erbB-2基因，屬于表皮生長(zhǎng)因子受體家族中的一員，目前已被證實(shí)是一種原癌基因，該基因在涉及細(xì)胞分化與增殖的多條信號(hào)傳導(dǎo)通路中扮演重要角色。HER-2基因在乳腺癌中研究得最為透徹，在10%～20%的乳腺癌患者中存在HER-2基因的過(guò)表達(dá)，而針對(duì)該靶點(diǎn)的生物制劑(如代表藥物Herceptin)在臨床上已發(fā)揮舉足輕重的作用[4-6]。但HER-2基因是否也在尿路上皮癌中高表達(dá)，靶點(diǎn)治療是否也能適用于尿路上皮癌還未確定。本研究通過(guò)免疫組化與Fish二者聯(lián)合檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組未表達(dá)HER-2蛋白，乳頭狀瘤組該蛋白的表達(dá)也很低，而低級(jí)別組HER-2蛋白表達(dá)開(kāi)始增高至10.0%，而高級(jí)別組HER-2蛋白表達(dá)顯著增高達(dá)27.5%,該結(jié)果提示HER-2蛋白在尿路上皮癌的發(fā)生、發(fā)展中同樣有著重要作用。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道HER-2 的高表達(dá)與腫瘤的預(yù)后也密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%尿路上皮癌的患者若能及時(shí)手術(shù)，會(huì)有較高的生存率。但是有10%～20%的患者還是會(huì)出現(xiàn)彌漫浸潤(rùn)，并發(fā)生轉(zhuǎn)移[7]，因此，如能把這部分患者用特異性指標(biāo)篩查出來(lái)，及時(shí)加以放、化療及靶點(diǎn)治療，能延長(zhǎng)這部分患者的生存周期。本研究中，HER-2陽(yáng)性的患者在低級(jí)別組有4例，高級(jí)別組有11例，這部分患者是否具有更高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率將是下一步追蹤的方向。

自1971年MOUSTAKAS等[8]提出血管生成在實(shí)體腫瘤發(fā)生中的重要意義以來(lái)，抗血管治療就逐漸成為很多實(shí)體腫瘤的重要治療手段之一。1989年VEGF被分離、克隆，人們對(duì)血管生成的機(jī)制也有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，多項(xiàng)研究均表明VEGF是目前唯一能特異性作用于血管內(nèi)皮的促血管生成的因子，因此很多涉及VEGF信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制劑，如小分子酪氨酸激酶抑制劑、VEGF受體2拮抗劑等都開(kāi)始進(jìn)入了臨床治療，部分患者因此而獲益[9-11]，故目前針對(duì)VEGF的靶點(diǎn)治療及其在腫瘤預(yù)后中的價(jià)值也已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)項(xiàng)目。但VEGF在尿路上皮腫瘤的研究報(bào)道較少見(jiàn)，其在該腫瘤中表達(dá)的意義還尚未確定。本研究通過(guò)免疫組化檢測(cè)不同分組尿路上皮腫瘤后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組VEGF呈低表達(dá)，乳頭狀瘤組VEGF的表達(dá)已開(kāi)始升高，低級(jí)別組與高級(jí)別組則大幅提高，分別為37.5%、75.0%，其表達(dá)與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)。下一步將對(duì)高表達(dá)VEGF的患者進(jìn)行密切隨訪，以進(jìn)一步了解VEGF與尿路上皮腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的相互關(guān)系。

目前，有研究顯示HER-2與VEGF的表達(dá)在多種腫瘤的發(fā)生過(guò)程中均有協(xié)同作用[12]。本研究的以上2項(xiàng)結(jié)果也表明HER-2與VEGF均參與了膀胱尿路上皮癌的發(fā)生、發(fā)展，二者的表達(dá)均與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別組中HER-2陽(yáng)性的病例，100%高表達(dá)VEGF，這部分病例的組織學(xué)形態(tài)分化更差，細(xì)胞異型性也更大，這是否意味著共表達(dá)HER-2與VEGF的腫瘤具有更強(qiáng)的侵襲性，這部分患者如果能在術(shù)后及時(shí)加入放、化療，以及相關(guān)的靶點(diǎn)治療，是否能提高患者的生存率、提高患者的生活質(zhì)量，將是下一步研究的方向。

綜上所述，HER-2與VEGF的高表達(dá)不僅可以輔助病理診斷醫(yī)生進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)，還為后期判斷預(yù)后及多靶點(diǎn)的個(gè)體化治療提供了方向。