苗 壯，黃顯軍，干偉鵬，楊 倩

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像中心;b.神經(jīng)內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001;2.皖南醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

頸動(dòng)脈蹼(carotid web,CW)是Momose等[1]首次發(fā)現(xiàn)并定義，他們將起自頸動(dòng)脈竇部后壁，并延伸到血管腔內(nèi)的薄膜樣片狀物稱之為CW。隨后Choi等[2]將CW的CT血管造影(computed tomograph angiography,CTA)影像表現(xiàn)描述為在斜矢狀位上頸動(dòng)脈分叉處沿頸動(dòng)脈球后部的一種薄的腔內(nèi)充盈缺損，在軸位上表現(xiàn)為薄層隔膜。該疾病的潛在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為一種非典型的纖維肌發(fā)育不良[3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究證明CW是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，尤其是在青年卒中患者中更為突出[4]。CW是一個(gè)未被重視和缺乏充分認(rèn)識(shí)的腦卒中危險(xiǎn)因素[5]?，F(xiàn)就弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020年2月收治的1例因CW導(dǎo)致的急性腦卒中患者的臨床資料通過計(jì)算流體力學(xué)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在加深相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)CW的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，59歲。因突發(fā)肢體偏癱4 h于2020年2月19日11:00時(shí)急診入院，患者主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體偏癱及構(gòu)音障礙，既往無高血壓病、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素。入院查體：神志清楚，精神可，構(gòu)音欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球右側(cè)凝視，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右偏，伸舌左偏。左側(cè)肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不合作。雙側(cè)深、淺感覺檢查正常。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頸軟，Kernig征、Brudzinski征均陰性，NIHSS評(píng)分12分。心電圖檢查：竇性心律，早期復(fù)極。影像學(xué)檢查，入院急診CT：顱內(nèi)無明顯腦出血。急診行腦血管造影顯示：Ⅱ型主動(dòng)脈弓，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及左側(cè)大腦前動(dòng)脈未見明顯異常，前交通開放，代償供應(yīng)對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部CW形成(圖1)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈未見明顯異常，右側(cè)大腦后動(dòng)脈經(jīng)軟腦膜支部分代償右側(cè)前循環(huán)部分血供，靜脈系統(tǒng)顯影未見異常。患者右側(cè)大腦中M1段完全閉塞，考慮栓塞可能，予以ACE60抽吸導(dǎo)管(Penumbra公司，美國(guó))行抽吸取栓治療，一次抽吸后右側(cè)大腦完全再通，mTICI分級(jí)3級(jí)。次日復(fù)查頭顱CT可見右側(cè)額顳島葉，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。術(shù)后NHISS評(píng)分1分，患者恢復(fù)良好，于2021年2月25日出院，給予雙聯(lián)抗血小板治療，建議1個(gè)月后行頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)。

A.動(dòng)脈造影早期；B.動(dòng)脈造影晚期，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端壁可見線狀充盈缺損(箭頭所示)；C.靜脈期造影劑滯留明顯。

2 結(jié)果

患者為急性顱內(nèi)大血管閉塞，其既往無心房纖顫、高血壓及糖尿病等卒中高危風(fēng)險(xiǎn)因素，急診腦血管造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部CW形成，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，病因考慮為右側(cè)CW所致血栓導(dǎo)致的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。

我們通過流體力學(xué)(computational fluid dynamics，CFD)計(jì)算軟件(AneuFlow，V1.0.0版本，杭州脈流科技有限公司)進(jìn)行分析，顯示CW所處位置存在二次流漩渦，低壁面剪切力(wall shear stress,WSS)、低剪切力震蕩因子(oscilatory shear index,OSI)、高相對(duì)滯留時(shí)間(relative residence time,RRT)可能是刺激血栓形成的因素，從而增加急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早通過手術(shù)干預(yù)。

3 討論

CW是一個(gè)被低估的隱源性腦卒中危險(xiǎn)因素[6]。先前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CTA是一種非侵入性檢查手段[3,5,7-8]，但是檢查的金標(biāo)準(zhǔn)依舊是DSA[5,9]，DSA具有較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，可準(zhǔn)確識(shí)別造影劑在病變位置的湍流或充盈缺損。另外，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查對(duì)鑒別診斷CW有一定的幫助，MRA檢查可以提供血管壁組成以及CW周圍血流等相關(guān)的信息[5]，雖然我國(guó)有學(xué)者認(rèn)為超聲在CW的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)的危險(xiǎn)分層方面具備很大的潛力[10]，但國(guó)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超聲在診斷CW效果較差[5,8]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也在不斷探討其他影像學(xué)檢查，作為腔內(nèi)影像學(xué)的重要組成血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)在CW診斷中價(jià)值有限，而光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)因其高分辨率，可能成為代替CTA和DSA檢查，作為診斷CW有效的檢查手段[11]。

然而盡管上述檢查可能增加CW的檢出率，但CW導(dǎo)致血栓形成的具體機(jī)制并不明確。我們通過CFD軟件對(duì)本例患者的CW進(jìn)行分析并描述，發(fā)現(xiàn)CW存在較低流速的二次流旋渦，同樣可以發(fā)現(xiàn)CW所處位置的WSS，剪切力在一個(gè)心動(dòng)周期方向的變化，OSI較低以及血流在血管壁上的RRT較高(圖2)可能是導(dǎo)致血栓形成的因素，因此，CW所致具體血流動(dòng)力學(xué)紊亂可能是導(dǎo)致CW栓塞形成的重要機(jī)制。

A.血流速度流線；B.RRT；C.WSS；D.OSI(震蕩剪切指數(shù))。箭頭所示CW位置，A、B圖CFD計(jì)算數(shù)值顯示CW所處位置存在較低流速的二次流旋渦，C、D圖CFD計(jì)算數(shù)值顯示W(wǎng)SS及OSI值均較低。

目前關(guān)于CW的治療尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)指出，對(duì)有癥狀的CW患者使用抗血小板藥物干預(yù)治療，有超過半數(shù)出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)，因此對(duì)有癥狀的CW患者進(jìn)行血管重建術(shù)可以有效地預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)[12]，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道最多的血管重建術(shù)治療方案是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，但頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)因其具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要較高的手術(shù)技術(shù)以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，不易被患者所接受。但是根據(jù)Elmokadam等[9]治療CW的介入經(jīng)驗(yàn)以及Haussen等[13]多中心介入治療癥狀性CW的經(jīng)驗(yàn)，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是一種可能代替內(nèi)膜剝脫術(shù)并被患者所接受，使患者獲益的治療方式。