汪筱莞，賈蘭蘭，馮丹丹，徐 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是發(fā)生于50歲以上人群，僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見慢性炎癥性風(fēng)濕病，臨床特征是頸、肩、髖疼痛和僵硬，伴有急性期反應(yīng)物升高[1]。2012年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(European league against rheumatism，EULAR)/美國風(fēng)濕病學(xué)院(American college of rheumatology，ACR)將肩、髖超聲納入分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，提出肩峰-三角肌下(subacromial/subdeltoid，SAD)滑囊炎、肱二頭肌長肌腱(long head of the biceps,LHB)腱鞘炎、股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎等是診斷PMR的重要依據(jù)。

2015年EULAR/ACR對于PMR的管理意見中推薦對PMR患者進(jìn)行規(guī)律的隨訪，監(jiān)測患者疾病的活動情況、實(shí)驗(yàn)室檢查和不良反應(yīng)[3]。目前，臨床上常用紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)計(jì)算PMR活動評分(PMR activity score，PMR-AS)，用于判斷疾病活動程度及評估療效[4]。但上述指標(biāo)易受貧血、感染、高脂血癥等外界因素及患者主觀因素影響。近年來，人們對超聲是否可以作為PMR療效評估進(jìn)行了研究，Maria等[5]的研究中采用超聲影像是否存在異常作為評判標(biāo)準(zhǔn)，Ayano等[6]的研究采用半定量的0～3分進(jìn)行療效評定。

2018年8月，我院風(fēng)濕免疫科啟動了PMR的小劑量糖皮質(zhì)激素治療的單中心、前瞻性、隨機(jī)對照注冊研究(注冊號：ChiCTR 1800019715)。已有30例初診患者入組，其中10例完成了為期24周的隨訪研究計(jì)劃。本研究整理這些患者臨床及超聲資料，評價半定量多普勒超聲在PMR療效評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 30例初診PMR患者，男性4例，女性26例，年齡50～78(66.07±9.02)歲。診斷符合2012年EULAR/ACR修訂的PMR分類標(biāo)準(zhǔn)[1],臨床表現(xiàn)為巨細(xì)胞動脈炎或隨訪中診斷為其他疾病的患者予以排除。30例患者均完成肩、髖超聲檢查。10例完成24周隨訪，并于24周末進(jìn)行超聲復(fù)查。

1.2 研究方法 收集基線以及治療24周時的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和超聲影像學(xué)數(shù)據(jù)。肩、髖多普勒超聲由固定專職超聲醫(yī)生進(jìn)行，使用8～12 MHz探頭的Aplio超聲設(shè)備(TOSHIBA Medical Systems)，記錄肩部LHB腱鞘炎積液量、肩部SAD滑囊炎積液量及股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎積液量。參考Cantini等[7]研究對積液量進(jìn)行半定量積分。無積液，記0分；積液量<50 mm2，記1分；50～100 mm2，記2分，>100 mm2記3分。

2 結(jié)果

2.1 初診PMR患者臨床資料 30例患者從起病到診斷中位時間為4.3個月(0.3～12個月)；中位晨僵時間120 min(60～240 min)，平均ESR(66.13±27.03)mm/h，平均CRP(40.64±19.01)mg/L，平均血清鐵蛋白(239.48±117.89)ng/mL，平均血紅蛋白(103.73±13.68)g/L，平均血小板計(jì)數(shù)(259.93±75.02)×109/L，中位PMR-AS為30.32(25.82,47.83)。

2.2 初診PMR患者基線時超聲表現(xiàn) 30例PMR患者超聲下均有陽性表現(xiàn)，其中27例(90%)有LHB腱鞘炎，23例(76.67%)有股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎，8例(26.67%)有SAD滑囊炎。30例患者各部位平均積液量為(528.77±306.15)mm2，平均積分為8.17±3.84(見表1)。提示超聲下LHB腱鞘炎最常見，股骨轉(zhuǎn)子積液量最多。

表1 初診PMR患者肩、髖超聲表現(xiàn)及半定量積分M(P25,P75)]

2.3 肩、髖積液量與PMR活動性相關(guān)分析 為評估半定量超聲與PMR炎癥的關(guān)系，對超聲下積液量、積分與疾病炎癥參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，血小板計(jì)數(shù)與肩、髖超聲積液量及半定量積分均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 30例初診PMR患者超聲與臨床指標(biāo)相關(guān)分析

2.4 10例PMR患者臨床與超聲動態(tài)觀察 10例患者經(jīng)小劑量糖皮質(zhì)激素治療，并完成24周的隨訪，治療后晨僵時間、ESR、CRP、血紅蛋白、血小板、PMR-AS均較基線時改善(P<0.05)，見表3，提示小劑量皮質(zhì)激素治療PMR有效。

為評估超聲下積液能否作為PMR治療療效的觀察指標(biāo)，對比分析這10例患者超聲表現(xiàn)的動態(tài)變化。結(jié)果顯示，肩、髖總積液量及其半定量積分?jǐn)?shù)值較治療前下降(P<0.05)，見表4。

10例PMR患者治療24周后臨床癥狀顯著緩解，但仍有6例存在超聲下肩部積液，中位超聲積液量為55.69(45.34,81.68)mm2，中位超聲半定量積分為2.00(1.75,2.25)，4例存在髖部積液，中位超聲積液量為289.70(222.00,408.51)mm2，中位超聲半定量積分為6.00(3.75,6.00)。提示部分PMR患者治療達(dá)臨床緩解后，肩、髖仍有少量積液存在。

表3 10例PMR患者治療前后臨床參數(shù)比較

表4 10例PMR患者治療前后超聲動態(tài)變化

3 討論

PMR是好發(fā)于50歲以上中老年人群的常見炎癥性風(fēng)濕病[8]，2012年EULAR/ACR將肩、髖超聲檢查納入PMR分類標(biāo)準(zhǔn)中[1]，此后超聲在PMR診斷中的價值越來越得到重視[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，30例PMR患者中90%出現(xiàn)肩部LHB腱鞘炎，76.67%出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎，23.33%出現(xiàn)肩部SAD滑囊炎。肩峰三角肌滑囊在長期負(fù)重、擠壓或磨損等機(jī)械性刺激后，可在局部產(chǎn)生炎癥，從而形成SAD滑囊炎[10]。有研究表明[11]，肩關(guān)節(jié)炎性病變的發(fā)生過程中，存在滑膜組織或滑囊中炎癥介質(zhì)的參與，并發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊中IL-1α和TNF-α表達(dá)增加；PMR患者肌間質(zhì)促炎細(xì)胞因子，如：IL-6、IL-1α、IL-1β、IL-8、TNF-α水平升高，提示PMR患者肩、髖癥狀是炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的。本研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎積液量及超聲積分較其他部位更多，能否說明股骨轉(zhuǎn)子處的病變較其他部位嚴(yán)重，需要進(jìn)一步研究。

超聲積液量、半定量積分與PMR炎性活動相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，除血小板外，其他炎癥參數(shù)如ESR、CRP、PMR-AS等均無顯著相關(guān)性。研究表明[12]，血小板不僅具有止血功能，還參與炎癥反應(yīng)，在抗原或炎癥因子激活后，導(dǎo)致血小板活化聚集，并不同程度影響炎癥信號通路；在活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及脊柱關(guān)節(jié)病中，同樣可見血小板數(shù)值升高。但Jiménez-Palop[13]的研究中未發(fā)現(xiàn)臨床證實(shí)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和超聲參數(shù)的變化之間存在顯著相關(guān)性，說明半定量超聲并不能完全反映PMR炎癥活動程度。

本研究中10例PMR患者治療24周后，肩、髖積液量及超聲積分均有降低，超聲改善與臨床癥狀改善及急性時相反應(yīng)物的降低相一致。盡管所有患者達(dá)到疾病緩解，仍有6例患者存在超聲下肩部炎癥，4例患者存在超聲下髖部炎癥。目前尚不清楚超聲下肩、髖部位持續(xù)性炎癥是否與PMR的疾病活動度有關(guān)。本研究結(jié)果提示，是否有PMR亞臨床炎癥存在的可能。亞臨床炎癥常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎，在臨床緩解的患者中，行腕關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查，仍可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)急性炎癥存在，如骨髓水腫、滑膜炎、腱鞘炎。且以骨髓水腫影像表現(xiàn)的持續(xù)存在，隨訪中出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)腔間隙的改變或骨破壞的危險性最高[14]。對PMR持續(xù)存在超聲炎癥者，需進(jìn)行長期隨訪，進(jìn)一步明確有無預(yù)后不良現(xiàn)象出現(xiàn)。同時研究表明[12]，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、外周型脊柱關(guān)節(jié)病、肩周炎及正常人群中，均可出現(xiàn)SAD滑囊炎、LHB腱鞘炎，僅發(fā)生率以及單側(cè)或雙側(cè)受累的比例有所不同，表明不同疾病在超聲中會出現(xiàn)相同影像學(xué)表現(xiàn)。因此，本研究治療緩解的部分患者中，超聲下仍有少量積液的持續(xù)存在是存在PMR亞臨床炎癥還是影像學(xué)異病同窗，或者是影像學(xué)滯后效應(yīng)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲下肩、髖積液量和半定量積分與PMR臨床炎癥并無顯著相關(guān)性。PMR治療臨床緩解后，超聲積液量有顯著減少，但部分患者并未完全消失。超聲作為PMR療效評估的價值，需要進(jìn)一步大樣本、長療程的深入研究。