代中禮，錢福東，馮 俊，儲岳峰，朱 杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 六安市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 六安 237000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)常繼發(fā)血栓形成，部分伴有大量血栓負(fù)荷。急診經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但伴有高血栓負(fù)荷的患者仍有較高比例發(fā)生無復(fù)流、遠(yuǎn)端血栓栓塞、支架內(nèi)再狹窄及不良心血管事件[1]。血栓抽吸曾作為該類患者主要治療方法之一，但三項大型RCT研究顯示常規(guī)血栓抽吸并不能改善STEMI患者預(yù)后，且有增加腦卒中風(fēng)險[2]，2017年歐洲心臟病學(xué)會(European society of cardivlogy,ESC)指南將常規(guī)血栓抽吸作為Ⅲ類推薦[3]。研究顯示冠脈內(nèi)溶栓改善冠脈血流，減少不良心血管事件[4-5]。臨床上高負(fù)荷血栓患者經(jīng)過冠脈內(nèi)溶栓后仍可見相當(dāng)血栓殘存，球囊擴張術(shù)后血栓碎裂、脫落，遠(yuǎn)端微血栓發(fā)生風(fēng)險仍較大[6]，重復(fù)溶栓可能是解決方法之一。本研究探討冠脈內(nèi)重復(fù)溶栓對高負(fù)荷血栓STEMI患者心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流、出血并發(fā)癥、心功能及主要不良心臟事件的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取六安市人民醫(yī)院2018年1月～2020年12月120例首次發(fā)作并行急診PCI治療的高血栓負(fù)荷STEMI患者，男性91例，女性29例，年齡36～87歲。導(dǎo)絲通過后進行TIMI血栓分級(TIMI thrombus grade，TTG)，TTG≥3級為高血栓負(fù)荷[7]，患者隨機分為單次溶栓組60例和重復(fù)溶栓組60例。近3個月內(nèi)有活動性消化道出血及腦出血史、凝血功能障礙、惡性腫瘤未治療、冠脈血運重建手術(shù)史、院外已行溶栓及梗死血管再通者均排除本研究之外。

1.2 冠脈內(nèi)溶栓操作 術(shù)中視血管情況選擇預(yù)擴球囊，注射器針頭刺破預(yù)擴球囊形成6個微孔，肝素鹽水沖洗數(shù)次。待導(dǎo)絲到達梗死血管遠(yuǎn)端，單次溶栓組送入刺破球囊至梗死血管血栓內(nèi)，10 mL生理鹽水充分溶解10 mg注射用重組人尿激酶原(天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號S20110003)并經(jīng)球囊緩慢推注，持續(xù)3 min，然后行經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)。重復(fù)溶栓組患者待PTCA術(shù)后，將原刺破球囊肝素鹽水沖洗數(shù)次后，沿導(dǎo)絲送至病變處，再次緩慢推注10 mg注射用重組人尿激酶原，持續(xù)3 min。上述操作術(shù)后復(fù)查造影評估效果，血栓負(fù)荷仍較重者，給予血栓抽吸處理，存在慢復(fù)流或無復(fù)流，給予聯(lián)合應(yīng)用替羅非班、硝酸甘油等處理。血栓消失且TIMI 3級者即刻支架植入處理，溶栓后冠脈狹窄不嚴(yán)重者，暫不考慮支架植入，其他患者擇期復(fù)查冠脈造影，必要時延遲支架植入術(shù)。術(shù)中必要時應(yīng)用主動脈球囊反搏(3例)或臨時起搏器植入術(shù)(6例)。

1.3 隨訪 術(shù)后3個月完成隨訪，隨訪內(nèi)容為主要不良心臟事件，包括死亡、非致死性心肌梗死或再發(fā)心絞痛、心力衰竭(包括原有心衰復(fù)發(fā)、加重或出院后首次發(fā)作心衰)、靶血管重建。同時復(fù)查超聲心動圖，重點記錄左室舒張末直徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室舒張末容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間基本資料比較 重復(fù)溶栓組患者術(shù)后LVEDD、LVEDV低于單次溶栓組，LVEF高于單次溶栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院期間基本資料的比較

2.2 兩組患者冠脈病變特征及介入治療情況 重復(fù)溶栓組患者PTCA術(shù)后TIMI血流、PCI術(shù)后Killip分級優(yōu)于單次溶栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后出血事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后BNP分析 兩組患者術(shù)前BNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后BNP均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但重復(fù)溶栓組術(shù)后BNP升高幅度低于單次溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后3個月超聲心動圖指標(biāo)分析 PCI術(shù)后3個月，重復(fù)溶栓組患者LVEDD、LVEDV低于單次溶栓組，而LVEF高于單次溶栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者主要不良心臟事件比較 PCI術(shù)后3個月，重復(fù)溶栓組總主要不良心臟事件及心力衰竭發(fā)生率低于單次溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組間死亡、非致命性心肌梗死或再發(fā)心絞痛、靶血管重建發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

冠脈內(nèi)定向注入重組尿激酶原溶栓具有用藥少，直接作用血栓以及不增加出血及卒中并發(fā)癥等優(yōu)勢，具有良好的有效性和安全性[5，8]。高血栓STEMI患者PCI術(shù)前給予冠脈內(nèi)溶栓仍有部分血栓殘留，這些血栓經(jīng)過球囊擴張擠壓后碎裂、脫落并形成微血栓閉塞遠(yuǎn)端血管，嚴(yán)重影響血流恢復(fù)，惡化疾病預(yù)后[9]。為此，我們選擇冠脈內(nèi)重復(fù)溶栓，以期增加血栓溶解，減少無復(fù)流，增加冠脈血流灌注。

表2 兩組患者冠脈病變特征及介入治療情況

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后BNP水平比較 pg/mL

表4 兩組患者術(shù)后3個月超聲心動圖指標(biāo)分析

表5 兩組患者主要不良心臟事件比較

本研究重復(fù)溶栓組患者共發(fā)生5例非致命性出血(2例穿刺點出血、2例皮下淤血瘀斑、1例牙齦出血)，單次溶栓組發(fā)生4例非致命性出血(1例穿刺點出血、1例皮下淤血瘀斑、2例牙齦出血)，均未出現(xiàn)致命性出血事件，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明冠脈內(nèi)重復(fù)溶栓并不增加出血風(fēng)險，有良好的安全性。

患者PTCA術(shù)后TIMI 0～2級血流總占比15%，仍有相當(dāng)部分患者發(fā)生無復(fù)流或慢復(fù)流，這一結(jié)果與高血栓負(fù)荷病變特征有關(guān)?；颊叽蠖鄟碜郧鹆晟絽^(qū)，農(nóng)村患者就醫(yī)不便，有半數(shù)以上患者缺血時間(發(fā)病至入門時間+門-球時間)>6 h，研究顯示缺血時間(發(fā)病至球囊擴張時間)>6 h者，冠脈斑塊纖維蛋白纖維成分顯著增加，導(dǎo)致血栓更為濃厚、堅固，不利于血栓抽吸及溶解，影響血流恢復(fù)及預(yù)后[10-11]。Zhang等研究亦提示缺血時間與冠脈血栓組成成分相關(guān)，>6 h者慢復(fù)流、無復(fù)流發(fā)生率顯著升高[12]。為此我們推測球囊擴張后血栓斑塊結(jié)構(gòu)變得松散，接觸面發(fā)生改變，重復(fù)溶栓可能增加閉塞處及遠(yuǎn)端血栓溶解，減少無復(fù)流、慢復(fù)流的發(fā)生。與本研究人群相對應(yīng)的高血栓負(fù)荷(TTG≥3級)STEMI患者血栓抽吸結(jié)果[13]顯示，血栓抽吸后15.2%存在血栓殘留，無復(fù)流比例(TIMI≤2)達27.6%，本研究單次溶栓組患者無復(fù)流發(fā)生率21.67%，提示對于高負(fù)荷血栓患者，溶栓療效不低于血栓抽吸，同時重復(fù)溶栓組無復(fù)流發(fā)生率(8.33%)低于單次溶栓組，說明冠脈內(nèi)重復(fù)溶栓能夠有效恢復(fù)高血栓負(fù)荷STEMI患者梗死冠脈血流。

重復(fù)溶栓組患者住院期間Kiliip Ⅲ/Ⅳ級比例下降，術(shù)后BNP升高幅度降低，超聲心動圖指標(biāo)改善，說明重復(fù)溶栓能夠改善STEMI術(shù)后短期心功能。術(shù)后3個月，重復(fù)溶栓組患者仍具有較低LVEDD、LVEDV以及較高LVEF，其總不良心臟事件發(fā)生率下降，主要表現(xiàn)為心力衰竭發(fā)病率的下降，符合超聲心動圖特點，提示冠脈內(nèi)重復(fù)溶栓能夠改善高血栓負(fù)荷STEMI患者術(shù)后3個月心功能及預(yù)后，這一結(jié)果可能主要得益于前向血流的恢復(fù)，繼而延緩心室重構(gòu)。

綜上所述，冠脈內(nèi)重復(fù)溶栓能夠增加高血栓負(fù)荷STEMI患者TIMI血流，同時未增加出血風(fēng)險，提高住院期間及術(shù)后3個月心功能，改善心臟預(yù)后。