錢道海，奚士航，王冠男，韓 猛，孫衛(wèi)東，王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

胰腺癌嚴(yán)重危害人類健康。近年來，隨著多學(xué)科診治模式的引入，胰腺癌患者的預(yù)后得到了顯著改善，5年生存率從5%提高到8%[1]。最新的NCCN指南和國內(nèi)專家共識均將術(shù)后輔助化療、術(shù)前新輔助和轉(zhuǎn)化治療納入到胰腺癌診療規(guī)范中[2-3]。然而，無論以吉西他濱為主還是以氟尿嘧啶為主的化療方案，均難以避免腫瘤耐藥性問題[4]，且現(xiàn)有的研究多聚焦于化療耐藥機(jī)制的揭示上，鮮少關(guān)注耐藥性的早期監(jiān)測，無法做到實(shí)時(shí)跟蹤反饋，這不僅不利于疾病的治療，還會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)化療耐藥個(gè)體并對其現(xiàn)有的化療方案及時(shí)修正，顯得尤為重要和迫切。

熱休克蛋白(hot shock protein，Hsp)是細(xì)胞和機(jī)體受到理化因素刺激后合成的一類應(yīng)激蛋白，又被稱為“分子伴侶”或“伴侶蛋白”，包括大分子Hsp(100～110 ku)、Hsp90(83～93 ku)、Hsp70(66～78 ku)、Hsp60 以及小分子熱休克蛋白(15～30 ku)，其中Hsp90是分子伴侶中一組較為獨(dú)特的蛋白質(zhì)，除了作為分子伴侶參與蛋白質(zhì)的折疊、運(yùn)輸和合成，還能和一系列參與腫瘤發(fā)生發(fā)展的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子和蛋白結(jié)合，調(diào)節(jié)它們的穩(wěn)定性，影響腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[5]。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，Hsp90還參與不同胰腺癌細(xì)胞株的耐藥過程，而給予Hsp90抑制劑可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，其中對于α亞型研究較多[6-8]。因此，本研究旨在觀察Hsp90α在胰腺癌化療耐藥中的作用，進(jìn)一步探索基于Hsp90α的胰腺癌化療耐藥預(yù)警機(jī)制建立的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年10月弋磯山醫(yī)院住院的胰腺癌患者37例，年齡30～82歲，男性23例，女性14例；手術(shù)27例(18例行胰十二指腸切除，9例行胰體尾切除)，單純化療10例；所有患者病理均證實(shí)為胰腺癌，采用一線化療方案，包括吉西他濱聯(lián)合替吉奧、奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣(FOLFORINOX)、吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇[9]。

1.2 觀察指標(biāo) 每個(gè)化療周期結(jié)束后，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、腫瘤指標(biāo)，如糖類抗原199(CA199)、糖類抗原125(CA125)、Hsp90α、癌胚抗原(CEA)、血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)等，并記錄患者是否疼痛、BMI值等。每隔2～3個(gè)月復(fù)查腹部B超、CT或MRI等，了解腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 胰腺癌化療療效的判斷參考實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)[10]，包括完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)?？刂坡?(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%；失控率=PD例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 臨床分組 根據(jù)實(shí)體瘤療效評判標(biāo)準(zhǔn)，將37例患者分成兩組：敏感組(控制組，CR+PR+SD，n=20)和耐藥組(失控組，PD，n=17)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、血常規(guī)、生化指標(biāo)對比 兩組患者性別、年齡、BMI、白細(xì)胞、肝功能等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而耐藥組患者疼痛發(fā)生率(64.71%)高于敏感組(15.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組患者腫瘤指標(biāo)比較 兩組患者CA125、CEA、VEGFR水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而敏感組CA19-9、Hsp90α水平均低于耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組一般資料、疼痛、血常規(guī)、生化及腫瘤指標(biāo)等對比

2.3 胰腺癌進(jìn)展的影響因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P<0.10的結(jié)果(CA199、Hsp90α、疼痛)納入多因素Logistic回歸模型(enter法)。結(jié)果顯示，Hsp90α(OR=1.037，95%CI：1.005～1.071)和疼痛(OR=10.999，95%CI：1.563～77.419)是胰腺癌化療耐藥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 胰腺癌進(jìn)展的影響因素分析

2.4 Hsp90α、疼痛以及兩者聯(lián)合診斷胰腺癌化療耐藥的ROC曲線 結(jié)果顯示，Hsp90α單獨(dú)診斷的臨界值為69.01ng/mL，其特異度為70.00%，靈敏度為82.40%；疼痛單獨(dú)診斷胰腺癌進(jìn)展的特異度為85.00%，靈敏度為70.60%；Hsp90α和疼痛聯(lián)合診斷的特異度為90.00%，靈敏度為82.40%，曲線下面積為89.40%(表3、圖1)。

表3 Hsp90α、疼痛及兩者聯(lián)合診斷胰腺癌化療耐藥的敏感度和特異度

圖1 Hsp90α、疼痛以及兩者聯(lián)合診斷胰腺癌化療耐藥的ROC曲線

3 討論

胰腺癌惡性程度極高，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。由于其早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者初診時(shí)已系腫瘤晚期，僅有不到20%的患者可以手術(shù)治療。近年來，以5-氟尿嘧啶(5-FU)或吉西他濱為主的聯(lián)合化療成為治療胰腺癌的主要手段，可以延長患者生存期，但是化療耐藥卻限制其臨床療效[11]?；熌退幙煞譃閮深悾罕倔w耐藥及獲得性耐藥。本體耐藥是指在未進(jìn)行治療前，腫瘤細(xì)胞即已獲得耐藥性，不適合化療，而獲得性耐藥指腫瘤細(xì)胞原本具有一定的藥敏性，但在化療過程中逐步產(chǎn)生耐藥性[12]。迄今為止，對于胰腺癌化療耐藥的機(jī)理仍不完全清楚，可能與非編碼RNA、信號通路(如NF-кB等)、外泌體、腫瘤微環(huán)境、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化等有關(guān)[13-17]。Xiong等[13]系統(tǒng)地闡述了非編碼RNA參與胰腺癌化療耐藥的過程；Liu等[14]發(fā)現(xiàn)LncRNA HCP5通過結(jié)合miR-214-3p調(diào)節(jié)肝癌衍生生長因子表達(dá)，調(diào)控胰腺癌耐藥；楊仕鳳等[15]系統(tǒng)介紹了腫瘤微環(huán)境促進(jìn)胰腺癌化療耐藥的形成。最近發(fā)現(xiàn)，Hsp90α可能是胰腺癌化療耐藥的重要原因[6-7]，而針對Hsp90的靶向藥物也處于臨床試驗(yàn)階段[8]。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)耐藥組患者外周血CA199、Hsp90α水平和疼痛發(fā)生率均高于敏感組(P<0.05)，進(jìn)一步通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，疼痛和Hsp90α是胰腺癌化療耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。通過ROC曲線分析，我們發(fā)現(xiàn)：Hsp90α、疼痛用于診斷化療耐藥的靈敏度分別為82.4%和70.6%，特異度分別為70%和85%，而兩者聯(lián)合診斷的靈敏度為82.4%，特異度為90%。Hsp90α的診斷臨界值為69.01 ng/mL。因此，對于胰腺癌化療耐藥的診斷較為敏感的指標(biāo)是Hsp90α，最為特異的指標(biāo)是Hsp90α聯(lián)合疼痛。

對于胰腺癌化療耐藥的判定尚無統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者依據(jù)CA199的高低、患者的癥狀以及影像學(xué)結(jié)果等來綜合判斷。當(dāng)胰腺癌患者出現(xiàn)體重減輕、失眠、全身不適、腰背部脹痛、惡心、嘔吐、胃納差等癥狀時(shí)，往往表示化療耐藥且疾病進(jìn)展；如果繼續(xù)原方案化療，患者非但不能獲益，反而使病情加重；此時(shí)如果更換化療方案，往往效果不理想。因此，必須建立一種有效的預(yù)警機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)耐藥個(gè)體，及時(shí)修正治療方案，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。CA199一直被認(rèn)為是胰腺癌患者化療耐藥的主要監(jiān)測隨訪指標(biāo)。

最近有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CEA和CA125作為CA199的補(bǔ)充，能更好地預(yù)測胰腺癌患者預(yù)后[18]；而在本研究中，我們觀察到Hsp90α和疼痛是胰腺癌化療耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Hsp90α用于診斷化療耐藥具有較高的敏感性，而聯(lián)合疼痛提高了診斷的準(zhǔn)確性和特異度，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，基于Hsp90α的胰腺癌化療耐藥預(yù)警機(jī)制的建立，對于及早發(fā)現(xiàn)耐藥個(gè)體，更改治療方案，提高治療效果具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。