張海忠，李 群

(浙江省龍游縣人民醫(yī)院檢驗科·浙江 龍游 324400)

食管癌(esophageal carcinoma)屬原發(fā)于食管的惡性腫瘤，我國是世界高發(fā)地區(qū)[1]。手術(shù)為首選治療手段。術(shù)后患者常因長期腫瘤消耗、進(jìn)食困難、手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期禁食等因素導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不良[2]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量；故術(shù)后予以科學(xué)合理的營養(yǎng)支持對確保手術(shù)效果、改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量均具有積極作用。臨床上營養(yǎng)支持方案分為腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，既往PN被視為食管外科標(biāo)準(zhǔn)方案，但長期實踐發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用PN可損傷腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)；而腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合人體生理狀態(tài)，維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，同時還可調(diào)節(jié)患者代謝和免疫功能、調(diào)控細(xì)胞因子水平、減輕炎性反應(yīng)、預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥[3]，已被廣大外科醫(yī)師普遍認(rèn)可，成為食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持首選方案[4]，取得了一定效果，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的改善尚不能達(dá)到預(yù)期理想效果，且費(fèi)用較為昂貴，故尋找效果確切且經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)支持方案成為研究重?zé)狳c(diǎn)。食管癌屬于祖國醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇，中醫(yī)藥在食管癌治療方面歷史悠久，經(jīng)驗豐富，在食管癌術(shù)后伴胃腸功能障礙、胃食管反流、營養(yǎng)不良、肺部并發(fā)癥等方面具有一定效果[5]，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。筆者臨床將自擬中藥扶正復(fù)元方配合腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察其對食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的改善作用，報道如下。

1 臨床資料

本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會成員討論審批，在患者及家屬知情同意條件下前瞻性選取2018年6月—2020年12月確診為食管癌患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18歲以上，不限性別；2)食管癌手術(shù)后患者；3)預(yù)計生存期超過6個月；4)BMI<18.5 kg/m2；5)微型營養(yǎng)評價表(MNA)[6]評分17～24分；6)圍手術(shù)期未使用人血漿、血白蛋白等營養(yǎng)制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他惡性腫瘤及食管癌轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者；2)術(shù)前接受化療、放療、生物靶向治療者；3)術(shù)前伴嚴(yán)重胃腸功能障礙、嚴(yán)重肝腎疾病和心肺疾病者；4)術(shù)前伴甲亢、糖尿病等代謝性疾病者；5)術(shù)后存在嚴(yán)重生理或代謝紊亂者；6)合并精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；7)過敏體質(zhì)，對研究選擇營養(yǎng)制劑過敏者；8)依從性差、臨床資料不齊全等影響效果評估者。最終入選160 例，采用住院單雙號將其分為2 組，每組80 例。對照組男46 例，女34 例；年齡(70.25±9.56)歲；BMI(17.24±1.38)kg/m2；食管癌部位：食管中段23 例，食管下段29 例，食管賁門部28 例；I 期13 例，IIa 期25 例，IIb期22 例，III期20 例；手術(shù)時間(168.25±20.68)min；術(shù)中出血量(375.68±80.65)mL；平均輸血量(315.25±65.24)mL；MAN評分(20.58±3.26)分。觀察組男43 例，女37 例；年齡(69.88±10.26)歲；BMI(17.35±0.86)kg/m2；食管癌部位：食管中段26 例，食管下段30 例，食管賁門部24例；I 期15 例，IIa 期23 例，IIb期25 例，III期27 例；手術(shù)時間(170.54±21.65)min；術(shù)中出血量(412.35±78.68)mL；平均輸血量(318.65±70.28)mL；MAN評分(21.32±3.65)分。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 營養(yǎng)支持方案：兩組患者均于術(shù)后12～24 h內(nèi)經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管預(yù)泵腫瘤適用型乳劑(瑞能)，速度設(shè)定為20 mL/h，溫度控制在38～42℃，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，若無則逐步逐量增加至40 mL/h，最高可至80 mL/h，最終增量至30 mL/(kg·d)，初始階段不足熱量和體液量經(jīng)周圍靜脈補(bǔ)充，同時腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中加入丙氨酰谷氨酰胺注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20100234)100 mL/d。觀察組在此基礎(chǔ)上予扶正復(fù)元方，方藥組成人參15 g、黃芪15 g、白術(shù)10g、山藥15 g、黃精15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、茯苓15g、砂仁10 g(后下)、沙參12 g、麥冬12 g、莪術(shù)10 g、藤梨根10 g，由本院制劑室制備成濃煎劑100 mL，于術(shù)后第2 天經(jīng)鼻飼管滴入，100 mL·d，滴注速度同腸內(nèi)營養(yǎng)，滴入時間和腸內(nèi)營養(yǎng)間隔30 min。

2.2 觀察指標(biāo) 1)術(shù)后第1 天、第7 天全自動生化儀檢測血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅白蛋(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)等營養(yǎng)狀況指標(biāo)。2)采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)從軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能方面評估患者術(shù)后第1 天、第7 天生活質(zhì)量，得分越高提示生活質(zhì)量越佳[7]。

3 結(jié)果

3.1 扶正復(fù)元方配合腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的改善效果 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1、7 d營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

3.2 扶正復(fù)元方配合腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、7 d生活質(zhì)量評分比較分)

4 討論

食管癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術(shù)仍為首選的治療方案，術(shù)前患者伴吞咽困難、營養(yǎng)攝入不足和能量消耗增加及手術(shù)應(yīng)激所致高分解代謝、術(shù)后常規(guī)禁食等因素導(dǎo)致圍手術(shù)期普遍存在營養(yǎng)不良[8]，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念自丹麥Henrik Hehlet[9]首次提出后在臨床中廣泛應(yīng)用，營養(yǎng)學(xué)為其重要組成部分深受廣大外科醫(yī)師的關(guān)注，食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持亦是FTS的體現(xiàn)，且早期予以科學(xué)合理的營養(yǎng)支持對糾正營養(yǎng)不良和改善患者預(yù)后具有積極作用[10]。食管癌手術(shù)不會影響患者十二指腸以下的消化道結(jié)構(gòu)和功能[11]，術(shù)后6～12 h內(nèi)小腸蠕動、消化、吸收功能即可恢復(fù)[12]，而胃腸道作為激發(fā)免疫功能的重要器官，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)替代腸外營養(yǎng)具有極大優(yōu)勢，故本研究于術(shù)后12～24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

中醫(yī)康復(fù)作為中國腫瘤康復(fù)的重要組成部分貫穿于腫瘤治療的始末，其有機(jī)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段促進(jìn)腫瘤患者生理和心理狀態(tài)的恢復(fù)，具有極其重要的臨床價值和意義。孫思邈《千金方》中提到“凡欲療疾，先以食療”，故本研究采用中藥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)方案對患食管癌術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)支持。

機(jī)體的營養(yǎng)狀況和脾胃功能相關(guān)，食管癌患者術(shù)前因正氣被邪毒消耗，正氣已虧，加之手術(shù)耗傷氣血，元?dú)獯髠瑲庋犹澨?，根?jù)“治病求本、虛則補(bǔ)之、損者益之”的原則，組方扶正復(fù)元方，方中人參大于元?dú)猓a(bǔ)脾生津，兼具安神之用；黃芪補(bǔ)中益氣，健運(yùn)脾胃，助氣血化生；白術(shù)為健脾第一要藥，使土旺健運(yùn)，精微上奉；山藥、黃精補(bǔ)益脾肺腎，益氣養(yǎng)陰；當(dāng)歸屬補(bǔ)血之圣藥，配合黃芪、人參補(bǔ)氣生血；白芍養(yǎng)血斂陰；茯苓健脾寧心安神；砂仁化濕醒脾，行氣溫中；沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰、益胃生津；莪術(shù)、藤梨根具有抑制食管癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)食管癌細(xì)胞凋亡作用[13-14]。本文結(jié)果可見，術(shù)后7 d兩組患者血清血清TP、AL)、PA、Hb、TFN水平較術(shù)后1 d明顯升高，術(shù)后7 d兩組患者EORTC QLQ-C30量表各項評分明顯提高較售后1 d；觀察組上述指標(biāo)升高均明顯于對照組。表明將扶正復(fù)元方結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)用于食管癌術(shù)后患者，可明顯改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。