陳玉翠，尹梅梅

(山東省青州市中醫(yī)院內(nèi)科·山東 青州 262500)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)多見于腦卒中早期，主要表現(xiàn)為突發(fā)患肩疼痛，患手腫脹、疼痛、功能障礙?？祻?fù)訓(xùn)練是腦卒中后恢復(fù)肢體功能的基礎(chǔ)療法，然而，即使進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療仍有15%～30%患者殘留肢體功能障礙[1]。SHS發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，需及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)，但單一療法難以奏效。本研究在康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)采用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療Ⅰ期SHS，并觀察對(duì)患者上肢功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年5月青州市中醫(yī)院收治的92例Ⅰ期SHS患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(46例)和對(duì)照組(46例)。觀察組男性22例，女性24例；平均年齡(60.75±7.30)歲；平均病程(1.41±0.52)月；其中腦梗塞17例，腦出血29例。對(duì)照組男性20例，女性26例；平均年齡(61.18±7.61)歲；平均病程(1.42±0.62)月；其中腦梗塞16例，腦出血30例。2組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該項(xiàng)目通過本單位倫理學(xué)委員會(huì)的審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中腦卒中和《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[3]中Ⅰ期SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患者年齡≤75歲；3)未實(shí)施本研究以外的康復(fù)治療者；4)患者和家屬自愿參與本項(xiàng)目。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)顱內(nèi)占位性病變、周圍神經(jīng)病變、骨關(guān)節(jié)病等引起的患肢疼痛、腫脹、功能障礙者；2)急性冠脈綜合征，肝、腎、造血系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損者；3)非首次腦卒中發(fā)作以及認(rèn)知障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者皆應(yīng)用治療腦卒中的常規(guī)藥物，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括：冷溫水交替浸浴法、向心性纏繞壓迫手指法、運(yùn)動(dòng)療法、良肢位擺放等。觀察組同時(shí)口服加味桂枝加龍骨牡蠣湯，方劑組成：桂枝12 g，白芍30 g，甘草6 g，生姜10 g，大棗12 g，纈草6 g，益母草30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g；疼痛劇烈者加醋延胡索15 g；患肢腫脹重者加冬瓜皮30 g，牛膝15 g；心煩、易怒者加丹參30 g；水煎取汁溫服，1 劑/日，早晚各服1次。兩組療程皆為4周。

2.2 觀察指標(biāo) 1)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患肢疼痛、水腫狀況，其中疼痛分值0～10分，表示無痛～難忍的劇痛；腫脹分值0～6分，表示無水腫～嚴(yán)重水腫。2)采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分法(FMA)[4]評(píng)估患肢運(yùn)動(dòng)能力，分值66分，得分越低說明患肢運(yùn)動(dòng)功能越差。3)采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[5]評(píng)估患者生活質(zhì)量，分值100分，得分越低說明患者生活質(zhì)量越差。4)采用焦慮與抑郁評(píng)分量表(HADS)評(píng)估患者心理狀態(tài)，分值范圍0～21分，分別表示無焦慮(抑郁)～肯定焦慮(抑郁)。5)治療前后檢測(cè)2組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能等以評(píng)估安全性。

3 結(jié)果

3.1 治療前后2組患者上肢疼痛、水腫VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 治療前后2組患者疼痛、水腫VAS評(píng)分比較分)

3.2 治療前后2組患者FMA、SF-36、HADS評(píng)分比較 見表2。

表2 治療前后2組患者FMA、SF-36、HADS評(píng)分比較分)

3.3 安全性評(píng)估 治療結(jié)束時(shí)，2組患者檢測(cè)項(xiàng)目皆未發(fā)現(xiàn)與本研究相關(guān)的改變。

4 討論

對(duì)肩手綜合征(SHS)的發(fā)病機(jī)制并無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，腦卒中后患肢交感神經(jīng)功能紊亂、血管痙攣以及心理狀態(tài)的改變都是重要因素[7]。腦卒中后神經(jīng)重塑包括自身的恢復(fù)和功能重組。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，嚙齒動(dòng)物神經(jīng)損傷后自身修復(fù)1 h開始，7～14 d處巔峰期，30 d基本結(jié)束[8]。臨床研究則證實(shí)，腦卒中后90 d是神經(jīng)重塑的關(guān)鍵期[9]，早期康復(fù)干預(yù)可最大程度促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。SHS是腦卒中早期的并發(fā)癥，因此，在SHSⅠ期及時(shí)積極地治療對(duì)減輕患者癥狀，降低致殘率具有重要意義。

患肢腫痛和功能障礙是Ⅰ期SHS主要的臨床表現(xiàn)，治療的目標(biāo)是減輕腫痛，降低肢體殘障程度并緩解焦慮與抑郁狀態(tài)[7]。多學(xué)科研究證實(shí)，各種康復(fù)手段皆能在不同程度上影響神經(jīng)的重塑[10]。臨床多將康復(fù)訓(xùn)練作為SHS恢復(fù)肢體功能的基礎(chǔ)療法。同時(shí)，中藥多靶點(diǎn)治療的特點(diǎn)契合SHS發(fā)病機(jī)制的多樣性。因此，SHS一般采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中藥治療[11]。

Ⅰ期SHS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”等范疇，腦卒中后陰陽失調(diào)，氣血、水濕運(yùn)行逆亂，水濕內(nèi)停則腫；血不養(yǎng)筋則拘攣、疼痛；心神被擾則憂恐。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，陰陽失調(diào)，氣血虧虛為本；氣血、水濕運(yùn)行逆亂為標(biāo)。治宜調(diào)和陰陽、化瘀止痛、健脾消腫、安神止痙。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，原為虛勞失精、夢(mèng)交而設(shè)，具有調(diào)陰陽、和營衛(wèi)兼安神之效。依據(jù)異病同治的原則，本研究采用該方化裁治療Ⅰ期SHS。方中桂枝通陽化氣；白芍固陰緩急；纈草通脈安神；益母草活血利水；龍骨、牡蠣潛陽安神；生姜、大棗、甘草益氣健脾，調(diào)和營衛(wèi)。諸藥相伍，氣血暢則腫痛消，陰陽和則神自安。本研究結(jié)果顯示，治療4周時(shí)2組患者疼痛和水腫VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、SF-36評(píng)分、HADS評(píng)分皆較治療前顯著改善，并且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。提示康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)采用加味桂枝加龍骨牡蠣湯治療Ⅰ期SHS能進(jìn)一步減輕患肢腫痛，降低肢體殘障程度并緩解焦慮與抑郁狀態(tài)。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)采用加味桂枝加龍骨牡蠣湯治療Ⅰ期SHS能進(jìn)一步減輕患肢腫痛，降低肢體殘障程度并緩解焦慮與抑郁狀態(tài)。同時(shí)方法簡(jiǎn)單、安全，值得推介。