沈 景，周麗媛

(杭州市余杭區(qū)良渚醫(yī)院·浙江 杭州 311112)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸科常見病，好發(fā)于中老年吸煙人群，男性患病率明顯多于女性，具有難治愈性、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)。COPD急性加重(AECOPD)時(shí)，咳嗽、咳痰、氣促等原有呼吸道癥狀急劇惡化，此時(shí)需要使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等治療[1]。COPD隨著病情進(jìn)展，加之反復(fù)急性加重，最終并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，此時(shí)除外藥物治療，常需聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，以改善通氣功能，糾正缺氧和CO2潴留。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療AECOPD和防治并發(fā)癥方面，與常規(guī)西藥和無(wú)創(chuàng)通氣合用，有協(xié)同增效的作用[2-3]。筆者于2017年10月—2020年12月自擬前樸化痰降氣湯，聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療痰濁阻肺型AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者32例，收效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院就診的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭(痰濁阻肺證)患者64 例，隨機(jī)(數(shù)字表法)分為兩組，每組32例。對(duì)照組男性23例，女性9例；年齡58～76歲，平均年齡(71.49±6.78)歲；急性加重病程3～10 d，平均病程(6.48±1.63)d。觀察組男性24例，女性8例；年齡59～78歲，平均年齡(71.58±6.63)歲；急性加重病程4～12 d，平均病程(6.39±1.75) d。2組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2)符合“肺脹”痰濁阻肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合COPD和Ⅱ型呼吸衰竭西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證屬痰濁阻肺證；2)處于急性加重期，且年齡≤80歲；3)每日佩戴呼吸機(jī)時(shí)間≥15 h；4)患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺病等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；2)存在面部創(chuàng)傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥者；3)伴有鼻咽癌、扁桃體腫大等疾病致上呼吸道梗阻者；4)不能耐受6分鐘步行試驗(yàn)者；5)肺性腦病致意識(shí)嚴(yán)重受損，無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查和治療者；6)既往有反復(fù)氣胸，或曾有肺部手術(shù)者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均給予敏感抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、糖皮質(zhì)激素等常規(guī)西藥治療；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，選擇美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)，采用S/T模式，設(shè)定呼吸頻率12～18 次/min，氧流量3～7 L/min，吸氣相正壓(IPAP)為8～16 cm H2O，呼氣相正壓 (EPAP)為4～8 cm H2O，吸氣時(shí)間(Ti)為0.8～1.2 s，根據(jù)患者耐受程度和病情變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。觀察組加服前樸化痰降氣湯(白前10 g，厚樸9 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，制半夏9 g，橘紅10 g，當(dāng)歸10 g，紫菀10 g，炒萊菔子9 g，紫蘇子9 g，白芥子9 g，旋覆花9 g，五味子6 g，桔梗9 g，炙甘草6 g)治療，每日1劑，煎取300 mL藥汁，分早晚2 次溫服，連服7d。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“喘病”的證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。

2.3 觀察指標(biāo) 1)主要癥狀(短氣喘息、胸膺滿悶、咳嗽痰多)積分：2組患者治療前后按癥狀無(wú)(0 分)、輕(2 分)、中(4 分)、重(6 分)計(jì)分。2)血?dú)庵笜?biāo)：采用RADIOMETER全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(雷杜米特醫(yī)療設(shè)備上海有限公司)檢測(cè)2組患者治療前后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度(SaO2)。3)6分鐘步行距離(6MWT)[7]：2組患者治療前后讓患者徒步運(yùn)動(dòng)6 min，測(cè)定其能承受的最快速度行走的距離。4)COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分[8]：含咳嗽、胸悶、運(yùn)動(dòng)、精力等8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5分，總分0～40分，得分越高，表明患者受COPD影響越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后主要癥狀積分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后主要癥狀積分比較分)

3.3 2 組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

3.4 2 組患者治療前后6 MWT、CAT評(píng)分比較 見表4。

表4 2 組患者治療前后6 MWT、CAT評(píng)分比較

4 討論

COPD中醫(yī)學(xué)歸屬于“肺脹”范疇，急性加重且合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，也可歸屬于“喘病”范疇。該病常因久病肺虛，痰濁潴留，復(fù)感外邪誘使病情急性加重。筆者多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，以“痰濁阻肺證”較為常見。概因患者肺系疾患遷延失治，或平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，或情志不遂，肝木克脾土，脾失健運(yùn)，致痰濁內(nèi)生，痰飲阻于氣道，貯于肺中，氣道不暢，肺失宣肅，氣還肺間而發(fā)病，出現(xiàn)胸部膨滿、痰多喘咳等癥狀[9]。當(dāng)AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，西醫(yī)除外應(yīng)用常規(guī)西藥，常選擇無(wú)創(chuàng)通氣治療，不僅可改善呼吸肌疲勞，降低氣管插管率，同時(shí)可有效促進(jìn)CO2排出，降低肺性腦病發(fā)生率，延緩肺心病進(jìn)展，提高生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后；但無(wú)創(chuàng)通氣存在加重痰液潴留，增加誤吸發(fā)生率和肺大泡破裂風(fēng)險(xiǎn)等弊端，同時(shí)部分患者人機(jī)配合不協(xié)調(diào)，不能達(dá)到預(yù)期的治療效果。

針對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中醫(yī)辨證為痰濁阻肺證的患者，筆者自擬前樸化痰降氣湯，每獲良效。方中白前性溫，走散下氣，為肺家之要藥，下痰止嗽，瀉肺降氣，主咳嗽氣逆、痰多喘滿；厚樸苦辛而溫，燥濕消痰，降逆平喘，主肺氣脹滿，痰飲喘咳；脾虛不能運(yùn)化水濕，化生痰飲，故用茯苓、白術(shù)健脾利水，脾健則痰飲自消；半夏辛溫善散，長(zhǎng)于燥濕化痰、消痞散結(jié)，主咳喘痰多、胸脘痞滿；橘紅歸肺脾經(jīng)，理氣化痰，散寒燥濕，主肺寒咳嗽多痰；肺脹者常兼夾血瘀，當(dāng)歸氣輕而辛，活血祛瘀，為血中之圣藥；紫菀辛能入肺，苦能降氣，長(zhǎng)于消痰止咳，主咳逆痰喘、肺虛勞嗽；萊菔子下氣定喘、消食化痰，紫蘇子降氣祛痰，氣降則痰不逆，白芥子快膈消痰、溫肺利氣，三者取“三子養(yǎng)親湯”之意，常用治痰壅氣滯證；旋復(fù)花消痰導(dǎo)飲，利氣下行，主胸中結(jié)痰、心脾伏飲、心肺結(jié)氣；五味子斂肺滋腎，寧心安神，主治肺腎兩虛喘咳、心悸失眠；桔梗開宣肺氣，利胸膈，消痰涎，主外感咳嗽、氣促嗽逆；炙甘草健脾益氣，祛痰止咳。諸藥合用，共奏健脾化痰、降氣平喘之功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率和治療后PaO2、SaO2、6 MWT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后主要癥狀積分、PaCO2、CAT評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明前樸化痰降氣湯可提高AECOPD合并Ⅱ 型呼吸衰竭(痰濁阻肺證)患者的治療總有效率，緩解短氣喘息、咳嗽痰多等癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。