胡萬海，羅 培

(浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院·浙江 余杭 311121)

反流性食管炎是一種消化道功能障礙性疾病，是胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起食管出現(xiàn)炎癥性反應(yīng)的一種臨床綜合征。由于胃和十二指腸內(nèi)容物長時(shí)間的反流，流入到食管，刺激食管黏膜產(chǎn)生炎性改變，臨床檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜損傷，即食管炎性改變、糜爛或潰瘍。本病可單獨(dú)存在，也可與慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病同時(shí)并存，臨床主要表現(xiàn)以口干、口苦、燒心、反酸、噯氣、灼熱等為主，有的可出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸部疼痛等。我國居民發(fā)病率約為4%左右[1]，少數(shù)患者可出現(xiàn)食管外癥狀，如哮喘、咽喉炎等[2]。近年來本病有上升趨勢(shì)，多數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，更為嚴(yán)重的是，長期反流未得到及時(shí)治療和控制，則有可能會(huì)導(dǎo)致食管狹窄甚至是食管癌等[3]，并由食管癌引發(fā)多種難以控制的并發(fā)癥，部分病人伴有睡眠障礙及焦慮等，嚴(yán)重影響日常生活和工作。目前西醫(yī)大多采用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑[4]，以及黏膜保護(hù)劑等藥物治療。雖然可在一定程度上使該病的一些癥狀得到控制，但患者的不良反應(yīng)卻十分常見，而且存在治療時(shí)間較長，停藥后容易復(fù)發(fā)等弊端，亦有部分病人對(duì)上述治療缺乏敏感性。

中醫(yī)認(rèn)為本病大多是由于飲食不節(jié)或脾胃久病，致使郁熱內(nèi)蘊(yùn)，肝氣上逆，胃之沉降受阻，而引發(fā)此??；臨床表現(xiàn)以肝胃不和、肝胃郁熱、痰瘀交阻、脾胃虛寒較為多見。中醫(yī)治療本病是通過辨證論治，根據(jù)證型不同，隨證加減，總體是以和胃降逆為主要治療原則，通過口服中藥治療，能有效增強(qiáng)患者的胃腸蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃內(nèi)容物的排空，同時(shí)能夠消除胃和食管的炎癥，并對(duì)胃和食管黏膜起到很好的保護(hù)和修復(fù)作用。本院中醫(yī)科采用自擬和胃降逆湯加減治療反流性食管炎35例，收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次選取的70例反流性食管炎患者均為本院2017年5月—2019年2月本院中醫(yī)科門診患者，并根據(jù)病人就診的先后順序隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組。觀察組35例，男17例，女18例；年齡最小者18歲，年齡最大者72歲，平均年齡(48.7±2.1)歲；病程最短15 d，最長13 年，平均(3.5±1.1)年。對(duì)照組35例，男16例，女19例；年齡最小者19歲，年齡最大者70歲，平均年齡(46.3±2.3)歲；病程最短16 d，最長12 年，平均(3.7±1.2)年。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)》[5]執(zhí)行；2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制訂。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)辨證及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡為18～75歲；2周內(nèi)未服用相關(guān)治療藥物者；同意接受治療并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；合并其他重要器官損傷；合并有消化道出血、嚴(yán)重潰瘍或腫瘤者；以往有腹部手術(shù)史者；孕婦或哺乳期婦女；對(duì)治療藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組予自擬和胃降逆湯加減治療，基本方組成：柴胡、莪術(shù)各12 g，郁金、旋覆花(包煎)、延胡索各10 g，蒼術(shù)、白芍、白及各15 g，制大黃5 g，制半夏9 g，黃連6 g，吳茱萸2 g，代赭石、煅瓦楞子各20 g；辨證加減：肝胃不和型加竹茹10 g，延胡索加至15 g，茯苓15 g；肝胃郁熱型：加沉香曲10 g，生地黃15 g，生山梔10 g，牡丹皮10 g；痰瘀交阻型：加瓜蔞皮10 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g，制半夏9 g，五靈脂10 g；脾胃虛弱型：加香附10 g，砂仁6 g(后下)，薏苡仁30 g；常規(guī)水煎，每日1劑，早晚各服藥汁1次，服藥時(shí)間均在飯后1 h。對(duì)照組采用奧美拉唑(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司)20 mg口服，每日2次；枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司)5 mg，每日3次，飯前服用。服藥期間病人禁飲酒、忌食辛辣食品，做到飲食有節(jié)，定時(shí)定量，少食多餐，睡眠時(shí)應(yīng)把床頭抬高，以減少胃酸反流的機(jī)會(huì)。2組患者的治療周期均以20 d作為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后，觀察臨床效果，同時(shí)，對(duì)治療期間的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制訂的《反流性食管病(炎)診斷方案(試行)》進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：癥狀體征消失，胃鏡復(fù)查食管下段黏膜炎癥基本恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)；有效：癥狀明顯改善，胃鏡復(fù)查食管下段黏膜炎癥改變好轉(zhuǎn)；無效：治療前后癥狀體征及黏膜炎癥無改變或加重[6-7]。

2.3 觀察指標(biāo) 1)癥狀消失時(shí)間：記錄兩組患者燒心、反酸、噯氣及胸痛癥狀消失時(shí)間。2)不良反應(yīng)觀察。

3 結(jié)果

3.1 和胃降逆湯加減治療反流性食管炎患者的療效 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 和胃降逆湯加減治療和西藥治療患者主要癥狀消失時(shí)間比較 見表2。

表2 2 組患者主要癥狀消失時(shí)間比較

3.3 和胃降逆湯加減治療和西藥治療患者不良反應(yīng)的觀察結(jié)果 觀察組35 例患者在40 d治療過程中，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)頭痛1例，腹瀉3例，嗜睡1例，血清轉(zhuǎn)移酶升高1 例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生后率比較，差異明顯(P<0.05) 。見表3。

表3 2 組患者不良反應(yīng)比較(例)

4 討論

反流性食管炎是由酸(堿)反流導(dǎo)致的食管黏膜破損而引起的一種疾病，發(fā)病關(guān)鍵主要是抗反流的防御功能下降和反流物對(duì)食管黏膜的攻擊增強(qiáng),食管下段括約肌功能不全，食管清除反流物功能低下，且伴有胃排空和幽門括約肌功能障礙等。中醫(yī)將其歸屬于“痞證”“吐酸”“嘈雜”“反胃”“胃脘痛”“梅核氣”“胸痹”等范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分惺状翁岢隽恕巴滤帷币辉~，同時(shí)并指出了其與熱邪相關(guān)，“酸者肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。明代醫(yī)家對(duì)該病又有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，唐守元《醫(yī)林繩墨》：“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之間,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之狀也……吐酸者，吐出酸苦之水?！碧岢隽送趟崤c吐酸的不同的觀點(diǎn)。對(duì)病因病機(jī)歷代醫(yī)家論述眾多，歸納起來，一是胃氣上逆，熱郁致酸。“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，……皆屬于熱”，指出氣逆和吞酸是由“火熱”邪氣引起。漢代張仲景《傷寒雜病論》：“胃氣有余，噫而吞酸”，則認(rèn)為反酸是由于胃氣壅實(shí)上逆所致。《丹溪心法·吞酸》：“吐酸是吐出酸水如醋……故從火化，遂作酸味”。劉完素也認(rèn)為熱邪為吐酸之要，“其必吐酸，為熱明矣”。二是肝氣犯胃，曲直作酸。酸者，肝木之味也。情志不暢，傷及人體氣機(jī)，肝木不疏，乘伐脾胃，使得飲食停積于胃腑，久而化熱，并隨胃氣上逆所致，指出了木郁土壅，氣郁而化熱為發(fā)病關(guān)鍵。三是脾虛失運(yùn)，濕熱中阻?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》中指出了脾虛不運(yùn)、水濕內(nèi)停、日久郁生濕熱，為本病的病機(jī)之一。清代張璐亦在《張氏醫(yī)通》中認(rèn)為：“若胃中有濕邪，濕邪生內(nèi)熱……內(nèi)熱從木化火而吐酸”?！蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為寒邪、熱邪均可引發(fā)本?。骸按蠓卜e滯中焦……酸之熱也；若客寒犯胃……因寒所化者，酸之寒也”。當(dāng)代醫(yī)家立論眾多，認(rèn)為其主要病機(jī)是胃失和降，胃氣上逆[8]。本次觀察的病人，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，辨證分為肝胃不和、肝胃郁熱、痰瘀交阻、脾胃虛弱4 個(gè)證型，均以基本方加味治療。同時(shí)，在遣方用藥上，充分考慮到患者在體質(zhì)上的差異。

方中以半夏降逆和胃止嘔，具有止痛、抑酸、保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)等藥理作用[9]；黃連苦寒降瀉心火、清胃降逆,佐吳茱萸制黃連之寒，現(xiàn)代藥學(xué)研究證實(shí)黃連具有抑酸、抑菌、抗炎止痛、保護(hù)胃黏膜之效[10]；吳茱萸含有吳茱萸烯，有芳香健胃作用，分解產(chǎn)物蕓香堿有鎮(zhèn)痛和抑菌作用；旋覆花、代赭石相配降逆止嘔、止痛；對(duì)反流性食管炎治療效果已得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)[11]；煅瓦楞子、烏賊骨合用具有收斂固澀之效，現(xiàn)代藥理表明，瓦楞子其所含的主要成分為碳酸鈣，并含有多種無機(jī)元素和有機(jī)物，煅用后可明顯增加對(duì)人體有益的原素，不僅能夠中和胃酸，有效緩解反酸及燒心等癥狀，且能夠明顯降低消化道潰瘍指數(shù)[12]；同時(shí)還可調(diào)整胃腸功能，具有鎮(zhèn)痛和增強(qiáng)胃腸平滑肌張力等作用；海螵蛸含碳酸鈣及少量氯化鈉、磷酸鈣、鎂鹽等，具有抗消化道潰瘍，收斂止血、斂瘡生肌等作用[13]；郁金對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能有雙向調(diào)節(jié)作用[14]；莪術(shù)能行氣止痛，消腫祛瘀，具有一定的鎮(zhèn)痛抗炎作用[15]；延胡索能抑制胃液分泌[16],大黃能有效改善水腫和充血，抑制炎癥[17]，白及收斂生肌，抑菌止血，具有高度黏性，可防護(hù)黏膜受損，與烏賊骨配合，可使藥液黏滯，覆于黏膜，增強(qiáng)屏障作用；柴胡疏肝解郁、利膽，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，柴胡不僅能夠抗抑郁、抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱，同時(shí)還具有較為顯著的減輕腸胃癥狀作用，這主要是通過抑制胃酸的分泌，促使膽汁疏泄，進(jìn)而促使腸胃良好吸收[18]；白芍具有養(yǎng)血柔肝，緩急止痛等功效，諸藥相配，辛開苦降，有走有守，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施從而達(dá)到恢復(fù)脾升胃降之效，使肝胃調(diào)和，氣逆自降，諸證自去。

本文結(jié)果可見，和胃降逆湯加減治療反流性食管炎，能明顯減輕患者的臨床癥狀，縮短癥狀消失時(shí)間，其臨床療效明顯優(yōu)于西藥治療對(duì)照組(91.4% VS 65.7%)，且治療期間未見不良反應(yīng)發(fā)生。由此表明自擬和胃降逆湯為基礎(chǔ)方，隨證加減用藥，其療效明顯優(yōu)于奧美拉唑聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療；且安全性良好，適于臨床推廣應(yīng)用。