何 純，劉蒙娜，徐文文，支建峰

(浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科·浙江 嘉善 314100)

血管性癡呆(VaD)是癡呆的第2 位病因，發(fā)病率占癡呆患者的12%～20%。VD是血管性認知損害中較重的群體，目前國內(nèi)外尚無以VaD為適應(yīng)證的批準藥物[1]?？刂瓶煽匚ｋU因素是防治該病的最根本辦法。鹽酸多奈哌齊是乙酰膽堿酯酶抑制劑，具有可逆和特異性，可改善VaD患者的記憶和精神狀態(tài)[2]。VaD與多種腦血管疾病危險因素相關(guān)，早期識別和早期干預(yù)具有重要意義。中醫(yī)學(xué)將VaD歸屬于“呆病”“健忘”等范疇，認為痰、瘀、腎虛是其發(fā)生的關(guān)鍵因素[3]，痰瘀互結(jié)、腎精虧虛是主要病機，治療以補腎益精、祛痰醒腦、消瘀通竅為原則。由此，擬方補腎祛痰消瘀湯與多奈哌齊合用治療早期VaD患者，觀察治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月本院接診的輕、中度老年VaD患者共66例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成兩組各33例。對照組：男18例，女15例；年齡(68.44±7.93)歲；病程(3.94±0.49)年；癡呆程度[4]：輕度11例，中度22例；文化水平：中學(xué)3例，大專及以上30例；修訂Folstein簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[5]評分(18.03±2.77)分。觀察組：男21例，女12例；年齡(68.51±7.91)歲；病程(3.88±0.47)年；癡呆程度：輕度9例，中度24例；文化水平：中學(xué)5例，大專及以上28例；MMSE評分(18.11±2.79)分。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 依據(jù)《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》[6]中有關(guān)標準，中醫(yī)辨證為腎虛痰瘀型[7]。

1.3 納入標準 1)滿足VD診斷標準，且癡呆病情為輕度、中度；2)癡呆病程>3個月；3)年齡60～80歲；4)患者本人或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)重度VaD患者；2)非血管性癡呆患者；3)有癲癇、腦炎病史患者；4)嚴重神經(jīng)功能缺損者；5)患有心、肝、腎及內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)嚴重疾病者；6)腫瘤患者；7)1 個月內(nèi)服用過相關(guān)治療藥物者。

2 方法

2.1 治療方法 基礎(chǔ)治療：依據(jù)《中國癡呆診療指南》[8]對患者采取控制血壓、血脂、血糖以及抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)劑等干預(yù)措施。對照組口服鹽酸多奈哌齊片(衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，批準文號H20050978，規(guī)格：5 mg*7s)，5 mg/次，每天1 次。觀察組：口服鹽酸多奈哌齊片+補腎祛痰消瘀湯，方藥組成：熟地黃15 g、桑椹15 g、黃精15 g、益智仁15 g、太子參10 g、川芎15 g、紅花15 g、雞血藤15 g、黃芪10 g、當歸10 g、石菖蒲15 g、遠志15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、甘草5 g；每日1 劑，水煎取200 mL,早晚各100 mL口服，連續(xù)服用3 個月。

2.2 療效標準 依據(jù)《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準(研究用)》[4]。顯效：MMSE評分增分率超過20%；改善：12%≤MMSE評分增分率≤20%；無效：MMSE評分增分率低于12%。

2.3 觀察指標 1)認知能力：選用MMSE[5]評價，包括時間與地點定向力、即刻記憶力等7條，共30項指標，每項指標答對獲1分，答錯/不答獲0分，總分0～30分，MMSE評分不足25分為認知障礙。2)日常生活能力(ADL)評分[9]：以基本生活必需的衣、食、住、行、個人衛(wèi)生自理為內(nèi)容分5大項，每大項分5個小項，共25個小項，每小項評分0～4 分，總分100 分；分數(shù)越高示生活能力越強。 3)血清Hcy(同型半胱氨酸)、hs-CRP(超敏C反應(yīng)蛋白)：全自動生化分析儀檢測血清Hcy(循環(huán)酶法)、hs-CRP(免疫比濁法)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后MMSE、ADL評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE、ADL評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后血清Hcy、hs-CRP水平變化 見表3。

表3 兩組患者治療前后血清Hcy、hs-CRP水平比較

4 討論

血管性癡呆(VaD)是由缺血性或出血性中風或缺血缺氧性腦損害導(dǎo)致的以認知損害為特征的綜合征,目前尚無診斷的金標準，治療主要為早期干預(yù)、控制危險因素、改善認知和對癥治療[10]。多奈哌齊等膽堿酯酶抑制劑通過阻止突觸間隙內(nèi)乙酰膽堿遞質(zhì)的降解，提高乙酰膽堿遞質(zhì)的水平與作用時間，改善輕、中型 VaD 患者的認知功能和日常生活能力[11]。本文在降壓、降脂、降糖以及抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)劑等對癥治療基礎(chǔ)上給予患者多奈哌齊治療。

VaD屬中醫(yī)“呆病”“善忘”等病癥范疇，認為該病屬虛實夾雜證，以腎精不足，髓海失養(yǎng)為本，痰濁、瘀血蒙蔽清竅為標。腦為元神之府，髓之海，精神思維記憶的功能正常全賴于腦；腎藏精生髓，腎精充沛則髓海得養(yǎng)，腎虛則髓海不足，神機失用。腎虛則氣化失司，津液代謝失常，水液不能氣化聚集成痰濁，痰蒙清竅，清陽不升，腦竅失養(yǎng)。瘀血內(nèi)阻是中風病的基本病機，血脈不通，清竅失養(yǎng)，神機失用，發(fā)為癡呆。VaD病位在腦，以腎虛為本，痰瘀為標。治應(yīng)以補腎益精、除痰消瘀為法。補腎祛痰消瘀湯中熟地黃質(zhì)潤入腎，滋補腎陰，填精益髓；桑椹補益肝腎；黃精能“補諸虛……填精髓”(《本草綱目》)，補益腎精，且能補益脾氣，助氣血生化；益智仁溫腎助陽固精；太子參氣陰雙補；川芎、紅花行氣活血、祛瘀通絡(luò)；雞血藤祛瘀血，生新血，通利經(jīng)脈；黃芪補氣升陽，鼓舞血行；當歸補血祛瘀；石菖蒲化濕豁痰，開竅醒神，善治痰濕蒙蔽清竅之證；遠志交通心腎，祛痰開竅、安神定志；茯苓、澤瀉祛痰濁，使?jié)駸o所聚，痰無由生；甘草調(diào)和藥性。諸藥相伍補腎填精、活血祛瘀、祛痰開竅，恰和VaD的病機。本文觀察結(jié)果可見補腎祛痰消瘀湯與多奈哌齊聯(lián)合應(yīng)用觀察組患者MMSE評分和ADL評分的提高顯著于單用多奈哌齊對照組，臨床療效亦明顯占優(yōu)。

血清Hcy和hs-CRP都是心腦血管病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。Hcy水平升高，可誘發(fā)動脈硬化，促進氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷神經(jīng)元，引起海馬神經(jīng)元死亡[12]。腦梗死導(dǎo)致血清hs-CRP升高，激活補體系統(tǒng)，損傷腦血管，影響神經(jīng)功能[13]。有研究顯示血管性癡呆患者血清Hcy、hs-CRP水平升高，與認知功能呈負相關(guān)，監(jiān)測Hcy、hs-CRP水平有助于評估Vad患者的智力和了解預(yù)后[13-15]。本文觀察結(jié)果可見兩組患者治療后血清Hcy、hs-CRP水平均顯著下降，補腎祛痰消瘀湯與多奈哌齊聯(lián)合應(yīng)用觀察組兩者下降更顯著。

綜上，補腎祛痰消瘀湯聯(lián)合西藥多奈哌齊可提高輕中度VaD患者的認知能力和日常生活能力，降低血清Hcy和hs-CRP水平，提高VaD的臨床治療效果。