張 文

(溫嶺市溫嶺東方醫(yī)院·浙江 溫嶺 317525)

踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端及距骨組成，其骨折多由間接暴力引起，對(duì)于沒(méi)有移位的踝關(guān)節(jié)骨折，常規(guī)治療即能取得良好效果，移位性或復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)骨折采取手術(shù)治療雖能有效復(fù)位，但患者骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)不佳、下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)背伸障礙及跟腱僵直等常會(huì)致骨折端愈合緩慢或愈合畸形[1-2]。中醫(yī)藥在骨折及骨折術(shù)后治療方面一直有較高的應(yīng)用價(jià)值[3]。筆者采用隨機(jī)對(duì)照的方法觀察了自擬活血舒筋接骨方加減分期治療對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月—2021年1月本院收治120例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者分為對(duì)照組60例、觀察組60例。觀察組女24例、男36例；年齡21～66歲，平均(42.8±4.3)歲；內(nèi)翻骨折25例、外翻骨折17例、外旋骨折11例、垂直壓縮骨折7例。對(duì)照組女26例、男34例；年齡23～67歲，平均(43.5±4.6)歲；內(nèi)翻骨折24例、外翻骨折15例、外旋骨折12例、垂直壓縮骨折9例。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后；年齡20～70歲；對(duì)本臨床觀察患者均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)哺乳期、妊娠期女性；2)骨折術(shù)后有活動(dòng)性出血傾向，不適宜采取舒筋活血方治療者；3)骨折時(shí)間大于3個(gè)月或骨折術(shù)后已采取中醫(yī)藥等治療者；4)合并其他部位骨折、開(kāi)放性骨折及有踝關(guān)節(jié)骨折史或手術(shù)史者；5)患有結(jié)核病、惡性腫瘤或肝、腎、心、腦等嚴(yán)重功能障礙者；6)對(duì)本觀察用藥過(guò)敏者；7)患有精神疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采取常規(guī)治療。1)術(shù)后2周內(nèi)患足抬高、制動(dòng)，嚴(yán)禁進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)，每日更換敷料，遵醫(yī)囑服用維生素D、鈣片、多酶片、抗菌藥等；2)術(shù)后第3周，逐漸進(jìn)行足部背伸、站立、拄拐行走等訓(xùn)練，并對(duì)膝外側(cè)至踝關(guān)節(jié)上肌肉群、踝關(guān)節(jié)下肌肉群進(jìn)行環(huán)揉手法按摩，5～10 min/次，2次/天；或握空拳輕輕捶打小腿至踝關(guān)節(jié)上肌肉，3 min/次，2次/天；3)術(shù)后6周開(kāi)始，根據(jù)患者的影像學(xué)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行負(fù)重，踝關(guān)節(jié)抗阻、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥湯劑分期治療。具體用藥如下：骨折術(shù)后2周內(nèi)，自擬活血舒筋接骨方(伸筋草、威仙靈、姜黃各15 g，當(dāng)歸、赤芍、紅花、川芎、姜黃、五加皮各12 g，蘇木、土鱉蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥、甘草各9 g)；骨折術(shù)后3～6周，上方去乳香、沒(méi)藥、姜黃、五加皮，加桑寄生、牛膝、續(xù)斷各15 g；骨折術(shù)后7周上方赤芍易為白芍，去威靈仙、蘇木、土鱉蟲(chóng)，加熟地黃、菟絲子、枸杞子、骨碎補(bǔ)15 g，日1劑，水煎服，兩組均以4周為1療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“踝部骨折”的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。

2.3 觀察指標(biāo) 1)治療前后踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度：患者平臥于檢查床上，雙腳伸出床頭，并固定距下關(guān)節(jié)，以踝關(guān)節(jié)中立位為0°，囑患者進(jìn)行背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，由檢查者進(jìn)行角度測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次取平均值，必要時(shí)可在X線片上進(jìn)行測(cè)量。2)治療前后美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分[5]：包括疼痛40 分、日?；顒?dòng)10 分、最大步行距離5 分、地面步行5 分、反常步態(tài)8 分、屈曲伸展8 分、內(nèi)翻外翻6 分、踝-后足穩(wěn)定性8 分、足部對(duì)線10 分，總分越高，患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率83.3%，顯著低于觀察組96.7%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

3.2 治療前后兩組患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度及AOFAS踝-后足評(píng)分比較 治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈角度與治療前相比均顯著增大(P<0.05)，AOFAS踝-后足評(píng)分與治療前相比均顯著提高(P<0.05)，對(duì)照組角度增大程度及評(píng)分提升程度明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度及AOFAS踝-后足評(píng)分比較

4 討論

踝關(guān)節(jié)是支持下肢運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定軀體平衡的重要結(jié)構(gòu)，其骨折術(shù)后功能恢復(fù)不良的原因一般認(rèn)為與軟組織、神經(jīng)血管破壞等有關(guān)，尤其是踝關(guān)節(jié)有炎性滲出、骨膜損傷者，持續(xù)性局部疼痛或踝關(guān)節(jié)屈伸障礙，都可影響內(nèi)固定效果，引起局部血運(yùn)障礙，致患者行走困難[6]。術(shù)后西醫(yī)常規(guī)消腫、止痛及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉雖有一定作用，但效果不甚理想。筆者根據(jù)骨折初期、中期、后期三期不同的病機(jī)特點(diǎn)，在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后予以內(nèi)服自擬舒筋活血接骨方加減治療。初期筋骨脈絡(luò)損傷加之手術(shù)創(chuàng)傷，血離經(jīng)脈瘀積不散，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，局部疼痛、腫脹明顯，當(dāng)以活血化瘀、消腫止痛為主。活血舒筋接骨方中乳香、沒(méi)藥破血逐瘀；土鱉蟲(chóng)破血逐瘀、續(xù)筋接骨；當(dāng)歸、赤芍、紅花、川芎養(yǎng)血活血；蘇木可行血祛瘀、消腫止痛，促進(jìn)骨折愈合[7]；威仙靈通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕，主治肢體麻木、筋脈拘攣；伸筋草祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活血；姜黃破血行氣、通絡(luò)止痛；五加皮補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，利水消腫；甘草調(diào)和諸藥。中期腫脹消退，疼痛明顯減輕，瘀血雖消而未盡，故上方去乳香、沒(méi)藥、姜黃、五加皮，加桑寄生、牛膝、續(xù)斷以續(xù)筋接骨；后期筋骨已續(xù)但不堅(jiān)，肌肉萎而未滿，踝關(guān)節(jié)功能尚需恢復(fù)，根據(jù)肝主筋、腎主骨，故應(yīng)補(bǔ)肝腎、益筋骨，將赤芍易為白芍養(yǎng)陰柔筋，加熟地黃、枸杞子補(bǔ)肝腎、益精髓；加菟絲子與陽(yáng)中求陰；加骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨。

本結(jié)果顯示，采用術(shù)后常規(guī)治療的對(duì)照組與采用術(shù)后常規(guī)治療加活血舒筋接骨方加減分期治療的觀察組治療后的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度均有明顯改善，AOFAS踝-后足評(píng)分均明顯提高；觀察組治療后的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度比對(duì)照組增大更為顯著，AOFAS踝-后足評(píng)分提高更為明顯；觀察組治療后總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果提示踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后加用活血舒筋接骨方加減分期治療可明顯改善改善踝關(guān)節(jié)功能，顯著提高臨床療效，對(duì)術(shù)后患者功能康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。