張智偉

(廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田)·深圳 518000)

黃 晶

(深圳市中醫(yī)院·深圳 518000)

門九章

(山西中醫(yī)藥大學·山西 太原 030000)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough， GERC)在呼吸科門診中發(fā)病率逐年上升，是一種以反復咳嗽為特征，伴有胃食管反流病消化道癥狀的慢性咳嗽。由于臨床表現(xiàn)的輕重緩急和咽后部、消化呼吸系統(tǒng)的黏膜結構、神經(jīng)反射以及黏膜屏障和高敏感性都有關系，臨床用藥治療效果并不理想，缺少特效治療方案。五味異功散出自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，臨床常用于吐瀉不食,脾胃虛冷等病癥。筆者在中醫(yī)臨床工作中發(fā)現(xiàn)，以五味異功湯加味治療胃食管反流性咳嗽療效顯著，收效甚捷。2018年6月—2019年11月共收治的100例胃食管反流性咳嗽患者，觀察以五味異功湯加味治療的效果，以期為GERC的臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例胃食管反流性咳嗽患者均選自深圳市福田區(qū)中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院)門診患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。觀察組中男26例，女24例；年齡最小17歲，最大53歲，平均(45.37±8.06)歲；病程2～11個月，平均(6.37±1.21)月；咳嗽程度為輕度12例，中度30例，重度8例。對照組中男27例，女23例；年齡最小19歲，最大56歲，平均(46.22±7.13)歲；病程3～13個月，平均(6.72±2.02)月；咳嗽程度為輕度15例，中度28例，重度7例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。 排除合并心、肝、腎等嚴重疾病者，排除鼻滴漏綜合征、上氣道綜合征及咳嗽變異性哮喘等疾病患者，排除妊娠及哺乳期婦女。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 所有患者均符合《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]和《胃食管反流病診斷和處理指南》[2]中相關標準。①反復咳嗽，白天為主，持續(xù) 8 周以上；②X線胸片或胸部CT檢查無異常；③胃鏡檢查可見反流性食管炎性改變；④食管反流監(jiān)測陽性，Demeester評分≥14.7分；⑤伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀相關可能性≥75%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 所有患者均符合《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[3]中肺脾兩虛、胃氣上逆證。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予 20 mg 奧美拉唑腸溶片(AstraZeneca AB，批準文號: 國藥準字J20130093) 空腹口服治療，2次/天，早晚各1次。觀察組在對照組治療的基礎上，給予五味異功湯加味治療，組方: 人參10 g、 白術10 g、茯苓10 g、陳皮5 g、蘇子10 g、款冬花10 g、炙甘草5 g。加水煎煮400 mL藥液，日1 劑，分早晚 2 次，飯后溫服。兩組均連續(xù)用藥4 周。

2.2 療效標準 依據(jù)胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)[4]判定。

2.3 觀察指標 1)咳嗽評分：治療前后對患者咳嗽癥狀進行評分,分為日間評分和夜間評分兩部分,按照按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4個程度進行評分。評分高低與咳嗽嚴重程度成正相關。 2)中醫(yī)癥狀評分：觀察治療前后反酸、燒心、胸痛及咽部不適等癥狀評分，各癥狀按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4級進行評分。3)復發(fā)率：隨訪治療有效的患者3個月，觀察兩組患者的復發(fā)率。

2.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用 SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (例)

3.2 兩組患者治療前后咳嗽評分評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后咳嗽評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較分)

3.4 兩組患者復發(fā)率比較 見表4。

表4 兩組患者復發(fā)率比較(例)

4 討論

《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，肺經(jīng)起于中焦，走行循胃口，肺胃在經(jīng)絡上相互關聯(lián)，氣血相互貫通。肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，陽升陰降，陰長陽生，又肺與大腸為表里，關聯(lián)密切。胃屬土，肺合大腸皆屬金，“金賴土生，土多金埋；土能生金，金多土變”，故肺、胃、腸相合為用，臨床常將胃食管反流性咳嗽歸為“胃咳”“肝咳”“吐酸”，是胃失和降、肺失宣肅、肝失疏泄的具體體現(xiàn)?！端貑枴た日摗分惺鑫迮K之咳不已，乃移于六腑，六臟之咳不已，此皆“聚于胃，關于肺”。久咳之證當以治胃為先，為臨床治療久咳提供了思路。臨床發(fā)現(xiàn)該類患者多與脾失健運、肺脾氣虛有關，究其原因：一是形寒飲冷傷脾肺?！端貑枴た日摗吩唬骸捌っ叻沃弦?。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。《難經(jīng)·四十九難》將其總結為：“形寒飲冷則傷肺”。二是久病傷及脾胃，久病不愈，漸耗脾胃陽氣，中焦失職，運化失司，兩害相加，則疾病愈重，脾胃更虛，故遷延難愈。且手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”“脾咳不已，則胃受之”。溫病大家葉天士診治慢性疑難疾病，亦多從脾胃入手，主張“上下交損，當治其中”，《葉天士醫(yī)案大全》：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽”。

胃食管反流性咳嗽以咳嗽為主要特征，同時多伴有胸悶、噯氣、反酸等癥狀，其發(fā)病可能與氣管和食管的結構異常、黏膜損傷以及二者的結合部功能障礙、胃內(nèi)容物的刺激、食管和氣管敏感性增高有關[5]，目前公認的治療手段是抑酸和提高胃動力，但高復發(fā)率對臨床治療造成了不小的困惑。祖國醫(yī)學以辨證論治為基礎，注重肺氣肅降與胃腑氣機的通降，使中焦氣機升降順暢。五味異功湯方中人參甘溫大補元氣，健脾養(yǎng)胃，為君藥；白術苦溫健脾燥濕，為臣藥；茯苓甘淡滲濕益脾，陳皮芳香健脾順胃，理氣調(diào)中，蘇子、款冬花降氣平喘，止咳化痰共為佐藥；炙甘草甘溫調(diào)中，為使藥，全方配伍可健脾益氣、和胃止咳。本研究證實，觀察組治療后總有效率、咳嗽評分、中醫(yī)癥狀積分以及復發(fā)率均低于對照組，提示五味異功湯對胃食管反流性咳嗽具有明顯的效果。

綜上所述，在疑難疾病的治療過程中，注重整體觀和辨證論治的思維，具有多角度、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，能更好地控制癥狀，降低復發(fā)，提升生活質(zhì)量。