牟弘毅，李雪艷，陳 怡

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科·浙江 溫州 325000)

吳顯光

(溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院普外科·浙江 溫州 325000)

王哲近，金如如

(溫州市中心醫(yī)院肝膽外科·浙江 溫州 325000)

目前手術仍然是肝癌患者首選且最為有效的治療方式[1]，肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化會導致腸道菌群失調(diào)，此類患者術前既存在腸道菌群失調(diào)，加之手術操作對腹膜的刺激、肝血流阻斷導致的腸道瘀血、麻醉劑的使用等因素均可導致肝切除術后早期胃腸功能紊亂。胃腸功能恢復延遲，將延長病人住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔[2]。加 快 康 復 外 科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是21 世紀外科術后康復新理念，是指運用有循證醫(yī)學證據(jù)的各種優(yōu)化措施處理圍手術期患者，強調(diào)多學科合作，優(yōu)化操作，減少圍手術期應激反應及并發(fā)癥[3]。預防、治療術后胃腸功能障礙是ERAS重要組成部分，對于手術患者的預后具有重要意義。有報道ERAS應用于肝癌術后患者對于促進胃腸功能恢復有一定效果[4]。中藥灌腸是外科術后促進胃腸功能恢復的常用有效方法[5]，筆者將其與ERAS 理念相結合，探討肝癌術后中醫(yī)療法的潛在價值和可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月各協(xié)作單位肝癌術后患者150 例，隨機數(shù)字表法分為ERAS組(對照組)和ERAS+中藥灌腸組(觀察組)各75 例。對照組女20 例，男55 例；平均年齡(53.24±11.71)歲；腫瘤直徑(7.15±2.24)cm；Child-Pugh 分級：A級59 例，B級16 例；術式：開腹57 例，腹腔鏡18 例。觀察組女21 例，男54 例；平均年齡(52.91±10.65)歲；腫瘤直徑(7.21±2.19)cm；Child-Pugh 分級：A級56 例，B級19 例；術式：開腹55 例，腹腔鏡20 例。兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 納入標準 1)經(jīng)影像學和病理學檢查確診為肝癌并進行手術切除者；2)未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，病變局限在一葉或半肝者；3)年齡18～70 歲；4)患者家屬知情同意并簽署相關文件。

1.3 排除標準 1)有明顯腹水、黃疸者；2)有心、腎等器官嚴重功能障礙及凝血功能障礙者；3)精神疾病或認知障礙者；4)術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均應用ERAS理念進行術前、術中、術后干預。①術前：入院開始發(fā)放肝癌加速康復健康手冊，提供健康教育公眾號、二維碼、視頻等宣傳資料，采用醫(yī)護一體化宣教模式；提供疼痛相關知識、鎮(zhèn)痛方法、評估方法；加強血栓管理，根據(jù)Caprini評分結果選擇合適預防措施，術前常規(guī)進行雙下肢靜脈B超檢查；提供營養(yǎng)支持治療；術前禁食6 h,禁飲2 h,麻醉前2 h可口服無渣液體；術前不常規(guī)灌腸，不留置胃管。②術中：持續(xù)物理預防，防止血栓發(fā)生；術中預防低體溫；預先加溫需輸注體內(nèi)的液體、腹腔沖洗液等。③術后：疼痛管理實施多模式聯(lián)合的個體化鎮(zhèn)痛方案；血栓預防根據(jù)Caprini評分結果選擇合適預防措施；患者術后1天常規(guī)檢測D2聚體和纖維蛋白原，若有可疑體征，行B超檢查；醫(yī)護共同評估患者病情，制定早期下床活動計劃，鼓勵患者早期活動，增強患者信心；早期經(jīng)口進食；監(jiān)測血糖，控制在8～10 mmol/L；術后3 d內(nèi)拔除導尿管，腹腔引流管無血性液、無膽汁樣液，無感染即可拔除。觀察組采用ERAS理念結合中藥灌腸，生大黃10 g(后下)，枳殼15 g，厚樸10 g，砂仁15 g,香附15 g，萊菔子10 g，桃仁15 g，水煎濃縮至100 mL,保留灌腸，保留時間>60 min，每日1 次，療程5 d。

2.2 觀察指標 1)術后胃腸動力指標恢復時間：包括腸鳴音恢復正常時間和首次肛門排氣、排便時間。2)胃腸功能評分：采用I-FEED 評分[6]對感覺惡心、嘔吐、進食、體格檢查和癥狀持續(xù)時間5 部分進行評分，每項根據(jù)嚴重程度分別計0、1、3分，總分≤2 分為正常，3～5 分為胃腸不耐受，≥6 分為胃腸功能障礙。

3 結果

3.1 兩組患者胃腸動力指標恢復時間比較 見表1。

表1 兩組患者胃腸動力指標恢復時間比較

3.2 兩組患者不同時段I-FEED 評分比較 見表2。

表2 兩組患者不同時段I-FEED 評分比較(例)

4 討論

肝癌是臨床常見腫瘤，在我國發(fā)病居第4 位，外科手術是重要治療手段；但仍存在手術復雜，創(chuàng)傷大，恢復時間長等問題[7]。ERAS理念通過術前宣傳教育和評估，術中麻醉管理、保溫及術后疼痛管理、早期活動、經(jīng)口進食等，能夠減輕創(chuàng)傷應激，加快術后康復，預防并發(fā)癥，改善預后[8]。術后胃腸動力恢復是 ERAS 的關鍵環(huán)節(jié)。術后胃腸功能障礙不僅影響患者康復，增加并發(fā)癥風險，對患者長期生存和生活質(zhì)量均會產(chǎn)生嚴重影響?；颊弑憩F(xiàn)為排氣、排便延遲，腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。中醫(yī)藥治療術后胃腸動力障礙有獨特的優(yōu)勢[9]。

中醫(yī)認為肝癌術后胃腸功能障礙的發(fā)生是因為手術創(chuàng)傷損傷元氣，金刃傷及血脈，導致氣滯血瘀，直接導致脾胃升降失調(diào)，脾胃氣滯，腑氣不通，治宜健脾醒胃、祛瘀導滯、理氣通腑。選用中藥大黃瀉下通便、逐瘀攻積；枳殼、萊菔子行氣除脹；厚樸下氣寬中除脹滿；砂仁行氣醒脾，香附理氣調(diào)中止痛，桃仁活血祛瘀、潤腸通便；采用灌腸給藥一則使藥物直達病所發(fā)揮理氣通腑之效，另則避免胃腸刺激和加重肝臟負擔。觀察結果可見：中藥灌腸觀察組胃腸動力指標(腸鳴音恢復、肛門排、肛門排便)恢復均早于對照組；兩組患者術后5 d胃腸功能評分(I-FEED 評分)較術后1 d均有改善，中藥灌腸觀察組改善效果更好。由此提示，中藥灌腸可促進肝癌術后患者胃腸功能的恢復，在ERAS多學科模式中可實現(xiàn)優(yōu)勢互補。