焦志華，張 倩，馬 爽，鮑春齡，周 亮，東貴榮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·上海 200437)

三維運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)(three-dimensional motion analysis)是通過多臺(tái)數(shù)字化檢測(cè)儀或特殊攝像機(jī)連續(xù)獲取受試者運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)標(biāo)記物的信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)，重建并分析受試者的三維運(yùn)動(dòng)特征的活動(dòng)分析方法[1]，由完整的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過在人體步行過程中的動(dòng)作捕捉，獲取人體的生物力學(xué)參數(shù)[2]，可廣泛用于診斷和監(jiān)測(cè)包括顱腦損傷、中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷及骨關(guān)節(jié)病損等[3]。臨床通過與正常的定量范圍對(duì)比分析肢體運(yùn)動(dòng)過程中的時(shí)空參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)、動(dòng)力學(xué)參數(shù)以客觀評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)價(jià)療效和指導(dǎo)治療。三維運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)日趨成熟，借助此技術(shù)對(duì)中風(fēng)偏癱患者姿勢(shì)異常、步行障礙和負(fù)重能力缺損進(jìn)行解析和評(píng)價(jià), 對(duì)評(píng)價(jià)治療效果和促進(jìn)功能康復(fù)具有十分重要的作用。本文應(yīng)用該技術(shù)評(píng)價(jià)陰陽調(diào)衡運(yùn)動(dòng)針法對(duì)風(fēng)偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的改善效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入2018年4月—2019年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科收治的中風(fēng)偏癱住院患者34例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為陰陽調(diào)衡運(yùn)動(dòng)針法治療組(觀察組)和陰陽調(diào)衡針法加康復(fù)療法治療組(對(duì)照組)。觀察組男11例, 女5例；平均年齡(59.27±10.58)歲；腦出血4例,腦梗死12 例。 對(duì)照組男12例, 女6例；平均年齡(58.82±11.46)歲, 腦出血3例, 腦梗死15 例。兩組患者性別、年齡及原發(fā)病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～80 歲；同時(shí)符合中醫(yī)中風(fēng)病,西醫(yī)腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；生命體征平穩(wěn)；癱瘓側(cè)肢體臨床神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分累計(jì)≥2 分，F(xiàn)AC≥3 分，Brunnstrom分期在Ⅲ～Ⅳ 期；意識(shí)清醒，無認(rèn)知障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分>8 分，簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分>24 分；中風(fēng)發(fā)病1 次或2 次(第1次中風(fēng)后基本恢復(fù)者：MMSE評(píng)分>24 分)，且本次發(fā)病時(shí)間在6 個(gè)月內(nèi)；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有其他影響下肢運(yùn)動(dòng)功能的疾病；合并嚴(yán)重器官功能障礙者；伴有嚴(yán)重失語、感覺障礙、精神疾患的患者；處于妊娠或哺乳期婦女。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 未能完成療程；研究期間出現(xiàn)不良反應(yīng)及病情復(fù)發(fā)或合并其他嚴(yán)重疾??；針灸治療<16 d。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 誤診；研究期間使用其他療法造成無法評(píng)定療效者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：陰陽調(diào)衡針法+運(yùn)動(dòng)針法。針刺取穴：1)頭穴 百會(huì)透太陽。 2)體針按下肢癱瘓分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)分期選擇體針操作方法：①Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ 期：健側(cè)取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、太沖、條口、足三里、血海；癱瘓側(cè)上肢亦取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷，下肢取懸鐘、足臨泣、風(fēng)市、膝陽關(guān)、足三里；補(bǔ)瀉手法：健側(cè)提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，癱側(cè)提插捻轉(zhuǎn)瀉法。②Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ 期：健側(cè)取穴在Ⅰ～Ⅱ期基礎(chǔ)上加血海，癱瘓側(cè)上肢在I～I(xiàn)I 期穴位的基礎(chǔ)上加穴極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、后溪; 下肢取穴在Ⅰ～Ⅱ 期基礎(chǔ)上加陽陵泉、太沖，陰谷、陰陵泉、三陰交、商丘，膝陽關(guān)；補(bǔ)瀉手法：健側(cè)提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法; 癱側(cè)陰經(jīng)提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，陽經(jīng)提插捻轉(zhuǎn)瀉法。③BrunnstromⅤ～Ⅵ 期：健側(cè)腧穴取穴同前，癱側(cè)上肢取極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、后溪、合谷，下肢取急脈、陰谷、陰陵泉、三陰交、商丘、太沖穴；補(bǔ)瀉手法：健側(cè)采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法、癱側(cè)采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。運(yùn)動(dòng)針法操作：患者仰臥，當(dāng)手法操作于百會(huì)-太陽穴區(qū)上1/5時(shí)，囑做下肢運(yùn)動(dòng)或起針后進(jìn)行患側(cè)下肢手法操作：1)平臥位雙腿伸直，以患側(cè)下肢足跟為支點(diǎn)，術(shù)者右手置于患肢的膝關(guān)節(jié)上輔助患者進(jìn)行患肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋外旋并帶動(dòng)下肢往復(fù)運(yùn)動(dòng)，頻率為每分鐘15～20 次(具體根據(jù)患者情況而定頻率)，操作10 次。2)平臥位雙腿伸直，以患肢髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，術(shù)者輔患肢內(nèi)收外展并帶動(dòng)患肢往復(fù)運(yùn)動(dòng)，每分鐘15～20 次，操作10 次。 3)平臥位患側(cè)下肢屈曲，以髖關(guān)節(jié)及足跟為支點(diǎn)，術(shù)者輔助患肢內(nèi)收外展往復(fù)運(yùn)動(dòng)，每分鐘15～20 次，操作10 次。4)健側(cè)臥位，以患肢膝關(guān)節(jié)為軸行小腿背曲前伸往返運(yùn)動(dòng)后以患肢髖關(guān)節(jié)為軸行大腿背屈前伸往復(fù)運(yùn)動(dòng)。頻率為每分鐘15～20 次，操作10 次。 5)臥位，以患肢髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)屈曲，使大腿上面盡量靠近腹壁后再伸直下肢，頻率為每分鐘10～15 次，操作10 次。6)如上式體位大腿上抬后，膝關(guān)節(jié)屈曲，以髖關(guān)節(jié)為軸，在床面平行的水平面行內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)并使膝關(guān)節(jié)逐漸伸直至旋至180°吋膝關(guān)節(jié)完全伸直，由180°旋轉(zhuǎn)至360°時(shí)使膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲；重復(fù)5次。再向反方向外旋，重復(fù)運(yùn)動(dòng)。7)臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，平立于床面?；紓?cè)下肢搭于健側(cè)下肢上。患肢以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)協(xié)同發(fā)力，并做向下如踩踏狀做10 次，患肢跖曲背伸及足內(nèi)旋外旋運(yùn)動(dòng)各做10 次。8)術(shù)者左手將患足第一趾充分背伸，右手拇指尺側(cè)緣由遠(yuǎn)端向近端刮撥患者第一趾，再由遠(yuǎn)端向近端刮剝患者足背及脛骨前緣。同樣方法操作余四趾。操作3 min。對(duì)照組：陰陽調(diào)衡針法+康復(fù)治療。1)陰陽調(diào)衡針法的治療方案同觀察組針刺方法；2)康復(fù)治療：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，降低肌張力、抑制痙攣模式、誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。1 周治療3 次，28 d為1 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 1)時(shí)空參數(shù)：步寬、步速、步頻、單下肢支撐相時(shí)間比。2)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)：髖關(guān)節(jié)擺動(dòng)相屈曲最大角度(HFSPmax)、膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相屈曲最大角度(KFSPmax)、踝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相跖屈最大角度(APFSPmax)、髖關(guān)節(jié)SROM、膝關(guān)節(jié)SROM、踝關(guān)節(jié)SROM。3)動(dòng)力學(xué)參數(shù)：髖關(guān)節(jié)擺動(dòng)相矢狀面屈曲力矩(FDHSP)、膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相矢狀面屈曲力矩(SFDKSP)、踝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相矢狀面力跖屈矩(PFSPASP)、地面反作用力第一峰值GRF(V1)和地面分作用力第二峰值GRF(V2)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件, 數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位間距表示(或平均秩次)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)， 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后時(shí)空參數(shù)比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后時(shí)空參數(shù)比較

3.2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較

3.3 兩組患者治療前后動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3.4 不良事件 治療過程中,未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 中風(fēng)后下肢伸肌肌張力增高出現(xiàn)伸髖肌、伸膝肌及踝關(guān)節(jié)跖屈肌同時(shí)活動(dòng)，屈曲時(shí)屈髖肌、屈膝肌、踝關(guān)節(jié)背屈肌力量不足，喪失在擺動(dòng)相上抬肢體和向前推進(jìn)肢體的能力, 在支撐相及擺動(dòng)相，比目魚肌和腓腸肌痙攣導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈的出現(xiàn)，跖屈力矩增大，背屈力矩不足導(dǎo)致足趾拖拽，足廓清障礙[6]。膝關(guān)節(jié)為代償足廓清，伸肌活躍，而屈曲力矩不足不能限制膝關(guān)節(jié)的伸展，出現(xiàn)膝過伸，髖關(guān)節(jié)屈肌痙攣，屈肌力矩受限限制下肢后伸，呈現(xiàn)“劃圈”步態(tài)[7]。踝足關(guān)節(jié)明顯跖屈，在擺動(dòng)相中期造成足廓清障礙，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲增加來保持足廓清的能力達(dá)到擺動(dòng)前進(jìn)的目的，過度跖屈與比目魚肌的過度活躍、脛前肌無力有直接關(guān)系[8-9], 膝關(guān)節(jié)屈曲受限在擺動(dòng)前期會(huì)加重中風(fēng)偏癱患者的足趾離地，造成骨盆代償傾斜,髖關(guān)節(jié)外展[10]。偏癱患者伸髖肌肌張力增高[11]，髖關(guān)節(jié)擺動(dòng)相屈曲受限影響身體前進(jìn)，步長、步速受限。

百會(huì)透太陽透刺接力，快速捻轉(zhuǎn)使針感沿百會(huì)至太陽依次經(jīng)膀胱經(jīng)承靈、膽經(jīng)懸厘，調(diào)節(jié)、促發(fā)諸陽經(jīng)經(jīng)氣。百會(huì)透太陽刺激區(qū)與大腦皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位技術(shù)探尋刺激區(qū)的敏感點(diǎn)相符[12]。

Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期：健側(cè)取陽明經(jīng)肩髃、曲池、合谷，少陽經(jīng)外關(guān)激發(fā)陽氣，肝經(jīng)太沖、脾經(jīng)血海、胃經(jīng)條口、足三里功善調(diào)和陰陽。癱側(cè)合谷配伍后溪，可調(diào)節(jié)手掌肌張力，使手掌展開，有益于功能訓(xùn)練，下肢陽陵泉和諸陽經(jīng)腧穴可以助陽氣生發(fā)，調(diào)節(jié)氣機(jī)；足三陰經(jīng)腧穴配伍合用，寓意滋陰，膝陽關(guān)和陰谷配伍使用，陰陽統(tǒng)調(diào)。補(bǔ)瀉手法：根據(jù)此時(shí)患者的病機(jī)陰虛血少兼有痰涎血瘀，故癱側(cè)的腧穴采用陰經(jīng)提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，陽經(jīng)采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法。BrunnstromⅤ～Ⅵ期：以肝腎陰虛為主，故下肢只取陰經(jīng)腧穴以滋腎陰、養(yǎng)肝血。

步寬、步速、步頻的變化是反映中風(fēng)患者步行功能變化的基本參數(shù)[13]，此項(xiàng)研究中顯示出兩組患者步寬、步速治療前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明陰陽調(diào)衡運(yùn)動(dòng)針法可以改善步行的平衡、效率及穩(wěn)定性。觀察組患側(cè)單足支撐相時(shí)間比與對(duì)照組相比也明顯增大，提示負(fù)重功能有改善。

觀察組治療前后膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相的最大屈曲角度的增加，與對(duì)照組相比矢狀面膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、擺動(dòng)相最大屈曲力矩有明顯改善，表明運(yùn)動(dòng)針法對(duì)股四頭肌痙攣，腘繩肌的肌力有明顯改善，膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相的最大屈曲角度的增加說明擺動(dòng)相早期膝關(guān)節(jié)的伸肌協(xié)同模式有所改善。

治療后髖關(guān)節(jié)擺動(dòng)相最大屈曲角度、矢狀面上的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、擺動(dòng)相最大屈曲力矩與對(duì)照組相比均有明顯增大，提示陰陽調(diào)衡運(yùn)動(dòng)針法可調(diào)節(jié)伸髖肌的肌張力, 并對(duì)股直肌、長收肌等屈肌肌群的肌肉力量起到增加的作用，從而協(xié)調(diào)肌力肌張力的不平衡。

兩組踝足關(guān)節(jié)擺動(dòng)相最大跖屈角度和擺動(dòng)相最大屈曲力矩，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者治療前后踝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相最大跖屈角度、跖屈力矩均有明顯減小，說明在步行過程中足下垂跖屈角度明顯改善，可改善足跖屈、足廓清能力有所提高，對(duì)跖屈角度、關(guān)節(jié)力矩的效果。從而提示其對(duì)小腿三頭肌的肌張力過高、脛骨前肌的肌力低有改善作用，可改善偏癱患者足下垂。

觀察組較對(duì)照組患肢地面反作用力的兩個(gè)峰值均有明顯提高，提示運(yùn)動(dòng)針法可提高患側(cè)負(fù)重能力、健側(cè)和患側(cè)的對(duì)稱性，改善中風(fēng)偏癱患者的姿勢(shì)異常。