田 莉 李淑蘭

（北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京 100050）

病毒性心肌炎是兒科常見心臟疾病之一，病毒可直接侵襲心肌細胞引起心功能障礙，嚴重影響患兒的生長發(fā)育，若治療不及時會導致心力衰竭甚至心源性休克[1]。由于患兒免疫功能差且沒有特效治療藥物，目前臨床以免疫調(diào)節(jié)劑、抗病毒等為該病的常用治療藥物，可改善患兒的臨床癥狀，但總體效果欠佳[2]。中醫(yī)對病毒性心肌炎的病因病機有廣泛研究，并對發(fā)病機制進行辨證分型，給予針對性的論治療法，在抗病毒、增強機體免疫以及改善患者的心功能等方面起到了重要的治療效果[3]。中醫(yī)學認為病毒性心肌炎為本虛標實之證，以感受溫熱毒邪為標，心氣營陰耗虧為本，根據(jù)不同時期不同證候進行辨治，急性期多表現(xiàn)為熱毒侵心證，熱毒傷害心肌，應以清心解毒之法論治[4-5]。四妙勇安湯、救真湯分別出自《驗方新編》《辨證錄》，前方可清熱解毒、活血止痛，后者具有清心瀉火、理氣止痛的功效。筆者近年在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，采取四妙勇安湯合救真湯加味輔助治療小兒急性病毒性心肌炎（熱毒侵心證），取得滿意治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：小兒急性病毒性心肌炎診斷根據(jù)《兒童心肌炎診斷建議（2018年版）》[6]擬定。熱毒侵心證參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（西醫(yī)疾病部分）病毒性心肌炎》[7]擬定。納入標準：符合以上診斷標準；年齡1～12歲；未合并他感染性疾?。换純杭覍俸炇鹬橥鈺?。排除標準：對本研究藥物過敏史者；伴先天性心臟病，或者風濕性心臟病等其他類型心臟系統(tǒng)疾病者；伴肝、腎等臟器嚴重損害者；繼發(fā)性心肌損傷患兒；甲狀腺功能亢進患兒。

1.2 臨床資料 選擇2019年7月至2021年7月在本院就診的急性病毒性心肌炎熱毒侵心證患兒70例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各35例。治療組中男性21例，女性14例；年齡7～12歲，平均（9.47±1.43）歲；病程1～4周，平均（2.17±0.31）d；臨床分型[8]為輕型19例，亞臨床型16例；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能[9]Ⅱ26例，Ⅲ級9例。對照組中男性23例，女性12例；年齡7～12歲，平均（9.55±1.44）歲；病程1.5～4周，平均（2.22±0.32）d；臨床分型為輕型21例，亞臨床型14例；NYHA心功能為Ⅱ級24例，Ⅲ級11例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組參照《心內(nèi)科急危重癥》[8]施以常規(guī)治療措施，如注射用磷酸肌酸鈉（北京利祥制藥有限公司，批準文號H20056412，規(guī)格1.0 g），每次1.0 g，每日1次，配合0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，連續(xù)14 d；輔酶Q10片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)上海信誼藥廠有限公司，批準文號H10930021，規(guī)格10 mg×30 s]，每次1片，每日3次，飯后服用，連續(xù)14 d；鹽酸曲美他嗪片（南京正科制藥有限公司，批準文號H20083803，規(guī)格20 mg×24片），每次1片，每日3次，三餐時服用，連續(xù)14 d；利巴韋林注射液[上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，批準文號H19993528，規(guī)格1 mL：0.1 g×10支]，在5%葡萄糖溶液（200 mL）中加入10 mg/（kg·d）的利巴韋林進行靜脈滴注，每日上午1次，連續(xù)14 d。治療組在對照組的基礎上四妙勇安湯合救真湯加味：金銀花12 g，玄參9 g，當歸10 g，炙甘草9 g，山梔子9 g，白芍9 g，木香 6 g，石菖蒲6 g，黨參6 g，麥冬6 g。每日 1劑，常規(guī)水煮2次，混合藥汁約200 mL；采取少量頻服方式服用，7～10歲小兒每次80 mL，11～12歲小兒每次100 mL，每次均2次服用，連續(xù)14 d。

1.4 觀察指標 1）心功能指標：采取超聲心動圖檢測患兒的左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（LVFS）、心臟指數(shù)（CI）。2）心肌酶指標：采集患兒空腹時的靜脈血約3 mL，3 000 r/min離心10 min，冷藏血清，全自動生化分析儀測定血清磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。3）心肌損傷指標：血清采取同上，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肌鈣蛋白-I（cTnI）和心型游離脂肪酸結合蛋白（H-FABP）水平。4）血清白細胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平：血清采集同上，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.5 療效標準 根據(jù)《常見疾病的診斷與療效判斷（標準）》[6]擬定。治愈：癥狀及陽性體征消失，實驗室檢查正常，心電圖結果為正常，X線片結果為心胸比例約為50%。有效：癥狀體征好轉，實驗室檢查、心電圖好轉，X線結果為心臟陰影有所縮小，但心胸比例大于50%。無效：未達上述標準?？傆行?治愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較均用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，比較均用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心功能治標比較 見表1。治療7 d和14 d后，兩組LVEF、LVFS、CI均明顯增加，且治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后心功能治標比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能治標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d LVEF（%）51.04±6.22 60.49±7.01*△67.13±8.03*△51.09±6.23 55.03±6.62*61.11±7.30*LVFS（%）30.94±4.01 36.01±4.60*△39.18±5.03*△30.87±4.00 33.41±4.39*36.03±4.70*CI[L/（min·m2）]2.68±0.33 3.19±0.40*△3.74±0.47*△2.62±0.31 2.81±0.36*3.03±0.39*

2.2 兩組治療前后心肌酶和心肌損傷指標比較 見表2。治療7 d和14 d后，兩組血清CK、CK-MB、LDH以及cTnI和H-FABP水平均明顯降低，且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心肌酶和心肌損傷指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心肌酶和心肌損傷指標比較（±s）

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d CK（U/L）303.47±33.93 171.61±18.93*△113.73±13.09*△303.29±33.87 194.41±21.36*140.03±8.33*CK-MB（U/L）40.10±5.16 22.90±3.30*△11.43±2.13*△40.21±5.19 19.08±2.92*15.14±2.41*LDH（U/L）161.41±18.04 121.77±13.98*△73.14±8.47*△161.28±18.01 144.09±16.01*90.31±10.04*cTnI（ng/L）347.37±36.09 189.92±20.31*△130.93±15.44*△347.18±36.01 273.04±29.44*204.71±22.85*H-FABP（μg/L）10.41±2.04 7.79±0.90*△5.16±0.62*△10.34±2.01 8.91±1.12*7.47±0.83*

2.3 兩組治療前后血清IL-8與TNF-α水平比較 見表3。治療7 d和14 d后，兩組血清IL-8和TNF-α水平均明顯降低，且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清IL-8與TNF-α水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后血清IL-8與TNF-α水平比較（ng/L，±s）

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d IL-8 56.37±6.51 31.06±4.14*△10.74±1.94*△56.41±6.53 40.43±5.13*23.90±3.41*TNF-α 44.73±5.55 30.15±4.04*△9.41±1.85*△44.65±5.52 33.01±4.39*21.03±3.03*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

病毒性心肌炎是指機體感染嗜心性病毒所致的一種心肌非特異性間質(zhì)性心肌病，其發(fā)病機制尚不清楚，臨床上常根據(jù)患者病情予以對癥治療，能有效緩解癥狀體征，但在心肌功能改善上的效果有限，但長期使用西藥產(chǎn)生的不良反應較多[11-12]。病毒性心肌炎在中醫(yī)學屬“心癉”“心悸”等范疇，病位在心，與先天稟賦不足、正氣虛弱、外感邪毒等相關，病機主要表現(xiàn)為外感風熱、濕熱邪毒以及正氣受損，發(fā)病之初主要表現(xiàn)為邪毒侵心、正邪交爭，后期病情遷延、機體陰陽氣血虧虛，產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，形成虛實錯雜之證[13]?！锻飧袦責崞酚涊d“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。風熱或濕熱等首犯營衛(wèi)，邪滯而不散，留而未去，循脈道內(nèi)舍于心，使心脈痹阻、瘀血內(nèi)阻，久時郁而化火，損耗氣陰，導致氣、血、陰皆損[14]。而在小兒病毒性心肌的急性期治療以清心解毒為主，兼以顧養(yǎng)心陰，少佐化瘀為大法。

本組四妙勇安湯合救真湯加味以金銀花甘寒入心，善于清熱解毒；當歸養(yǎng)血活血散瘀；玄參瀉火解毒；山梔子清熱瀉火、涼血解毒，可導熱從小便而出；白芍養(yǎng)血和營、緩急止痛；木香行氣導滯止痛；石菖蒲開竅豁痰，理氣活血；黨參甘溫益氣；麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱，潤肺生津；黨參、麥冬相伍可發(fā)揮益氣養(yǎng)陰之功；炙甘草清解百毒，配金銀花可增強清熱解毒之力，并調(diào)和諸藥；以上藥物合用，起到清心解毒、養(yǎng)血滋陰、散瘀止痛的作用。本研究結果顯示，治療7 d和14 d后治療組的LVEF、LVFS、CI均明顯高于對照組，血清CK、CK-MB、LDH、cTnI、H-FABP水平均明顯低于對照組；治療組的總有效率明顯高于對照組。王琛等[15]的研究顯示，四妙勇安湯能明顯改善冠心?。ㄌ叼龌ソY證）大鼠的血脂、血凝、內(nèi)皮功能等，抑制心肌細胞凋亡，保護受損心肌。救真湯組成藥物中：梔子苷可改善心肌損傷，減輕心肌纖維化[16]；白芍主要組分白芍總苷對心肌缺血再灌注所致心肌細胞凋亡發(fā)揮了保護作用[17]；石菖蒲通過氧化應激反應可改善急性心肌缺血損傷[18]。結合本研究結果表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，四妙勇安湯合救真湯加味輔助治療小兒急性病毒性心肌炎（熱毒侵心證）能進一步改善患兒的心功能和心肌損傷，治療效果更佳。

病毒性心肌炎是由病毒感染所導致，當病毒侵入后會激活人體的免疫系統(tǒng)，生成各種炎性細胞因子，誘導炎癥反應參與疾病的發(fā)生、進展中[19]。TNF-α主要由單核巨噬細胞產(chǎn)生，心肌病毒感染后可誘導TNF-α大量產(chǎn)生，加重心肌炎癥[19]。在病毒性心肌炎急性期，病毒直接刺激使細胞中生成過量IL-8，引起細免疫功能紊亂，也可加重心肌炎癥反應[20]。本次結果顯示，治療7 d和14 d后治療組血清IL-8和TNF-α水平均明顯低于對照組。文獻報道四妙勇安湯能下調(diào)冠心病模型動物血清TNF-α、IL-8水平，抑制炎癥反應[15]。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，四妙勇安湯合救真湯加味輔助治療小兒急性病毒性心肌炎，可進一步降低炎性細胞因子水平，抑制炎癥反應。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合四妙勇安湯合救真湯加味輔助治療小兒急性病毒性心肌炎（熱毒侵心證）可明顯改善患兒的心功能，減輕心肌損傷，提高療效，且能抑制炎癥反應，但四妙勇安湯合救真湯加味對急性病毒性心肌炎的作用機制仍需進一步探究。