金虹志

（遼陽市第三人民醫(yī)院血液透析室，遼寧 遼陽 111000）

維持性血液透析是終末期腎衰竭患者常用的治療方法之一，近些年國內(nèi)血液凈化技術(shù)水平有很大改進(jìn)，透析治療質(zhì)量也相應(yīng)提升，較有效地延長了終末期腎病患者群體的生存期限[1]。維持性血液透析周期漫長，部分患者醫(yī)治過程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、貧血、頭痛、營養(yǎng)不良等諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。并且隨著透析年限延長，患者及家屬心理極易產(chǎn)生一些變化，尤其對(duì)于患者而言，身體的并發(fā)癥及焦慮情緒容易導(dǎo)致患者抵觸后續(xù)治療。為了整體提升HD串聯(lián)HP治療效果，改善患者狀態(tài)，是近些年醫(yī)學(xué)界嚴(yán)重的重要課題之一[3]。為此，筆者納入90例2017年10月至2019年8月期間院內(nèi)維持性血液透析患者資料，比較常規(guī)、綜合護(hù)理干預(yù)效果，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年8月期間在我院血液凈化室進(jìn)行HD串聯(lián)HP治療的90例病患為試驗(yàn)對(duì)象，嚴(yán)格依照臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷疾病[4]，有明確的透析治療指征，對(duì)本次研究知情并主動(dòng)參與；排除合并重度貧血、心力衰竭、精神類疾病、語言障礙者。分為如下兩組：Ⅰ組45例中男28例，女17例；年齡31～72（53.20±6.00）歲；病程3～15（6.40±1.30）個(gè)月。另45例組成Ⅱ組，包括男26例，女19例；年齡32～74（54.60±6.50）歲；病程2～17（6.80±1.50）個(gè)月。兩組患者如上基本資料經(jīng)比較分析，差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法 90例病患均接受HD串聯(lián)HP治療，選用Fresenisus血液透析機(jī)，A、B透析液，透析液流速、血流量依次為280 mL/min、200 mL/min，持續(xù)治療4 h。采用HA130一次性灌流器，要求在聯(lián)合治療2 h以后解除血液灌注并持續(xù)血液透析2 h，首個(gè)月進(jìn)行2次聯(lián)合治療，而后調(diào)整為每月1次。兩組病患均持續(xù)治療6個(gè)月。

Ⅰ組基于常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，包括治療階段護(hù)理人員定時(shí)觀測患者生命體征（血壓、心率、呼吸等），并做好主要信息記錄工作，觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若出現(xiàn)則要及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，協(xié)同處理。

針對(duì)Ⅱ組患者，推行綜合護(hù)理模式，內(nèi)容如下。

第一，健康宣教 在透析前期，護(hù)理人員積極與患者交流，用通俗易懂的語言講述透析相關(guān)知識(shí)，耐心解答患者的提問，多列舉過往治療相對(duì)成功的病例，協(xié)助患者確立征服疾病的信心。檢測患者體質(zhì)量及其他生命體征，判斷是否存在出血傾向等，詳細(xì)告知患者透析頻次、透析維持時(shí)間、抗凝劑使用類型及劑量等。

第二，血管通路護(hù)理 要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程銜接管路，規(guī)避有異物進(jìn)入而增加堵塞、滑脫等不良情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)自體動(dòng)靜脈、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病患，要告知其要嚴(yán)格遵醫(yī)囑熱敷，使用溫毛巾，維持水溫40～50 ℃，每日2次，每次持續(xù)時(shí)間＞30 min，熱敷結(jié)束后把適量多磺酸黏多糖軟膏涂擦在內(nèi)瘺血管，囑患者時(shí)常單只手握住握力球（5～10 kg）進(jìn)行鍛煉。檢查是否通暢，靜脈側(cè)應(yīng)能觸到震顫，聽到雜音。禁止在內(nèi)瘺側(cè)血管上進(jìn)行非透析性的采血或注射，及測血壓、掛重物等[5]。

第三，并發(fā)癥護(hù)理 透析過程中觀察：患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；觀察血流量，血路壓力，透析液流量、溫度、濃度各項(xiàng)指標(biāo)；準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、脫水量、肝素用量等，注意機(jī)器的報(bào)警及排除故障等[6]。低血壓是血液凈化治療階段常見并發(fā)癥之一，如果患者主訴有冷汗、頭暈、氣短、胸悶等表現(xiàn)，則護(hù)理人員應(yīng)對(duì)血泵速度及血容擴(kuò)充值做出微調(diào)節(jié)，低血壓表現(xiàn)嚴(yán)重者可聯(lián)合給予升壓藥。HP治療階段，血小板、白細(xì)胞等被吸附過程增加血小板減少癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)出血過程，該并發(fā)癥多發(fā)生在灌流后2 h內(nèi)，血小板計(jì)數(shù)降至HP前30%～40%，為規(guī)避該類并發(fā)癥，要求護(hù)理人員加強(qiáng)巡檢，密切觀察是否有出血征兆，觀察穿刺位點(diǎn)狀態(tài)；HP治療過程中要實(shí)時(shí)監(jiān)測病患體溫，若其在早期有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，則可以靜脈注射地塞米松聯(lián)合面罩吸氧，多數(shù)患者癥狀能自行解除。若出現(xiàn)以上并發(fā)癥患者接受規(guī)范處理后癥狀依舊不見緩解，則要終止治療。

第四，營養(yǎng)支持與護(hù)理 告知患者治療階段嚴(yán)格約束水分的攝入量（以稀飯、湯飲等為主），將透析治療階段體質(zhì)量增量控制在干體質(zhì)量的5%以下；少攝入或不攝入鉀、磷、嘌呤含量較高的食物（比如橘子、香蕉、肉湯、動(dòng)物內(nèi)臟等）；但要適度增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素及氨基酸含量高食物的攝入量，補(bǔ)充治療階段丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理人員要每日詳細(xì)記錄患者的飲食成分配置情況，測評(píng)營養(yǎng)狀態(tài)后，有針對(duì)性的調(diào)整飲食計(jì)劃[7]。

第五，透析后的護(hù)理 一是遵照醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，用來觀察血液透析療效。二是待患者下機(jī)后再次檢測其體質(zhì)量，明顯現(xiàn)實(shí)脫水量。三是告知患者控制飲水量，相鄰兩次透析之間體質(zhì)量變化要≤3 kg，以防透析階段使心臟負(fù)荷加重。四是指導(dǎo)患者正確用藥，并積極觀察藥物不良反應(yīng)。五是日常生活中要加強(qiáng)保暖，防止受涼，勞逸結(jié)合，強(qiáng)化機(jī)體免疫能力。

第六，隨訪 每月進(jìn)行1次家庭隨訪，隨訪階段觀察的內(nèi)容有病患家居飲食譜配置，血壓、水分調(diào)控、血管通路管護(hù)、遵醫(yī)囑用藥情況的。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的必要性，并適時(shí)做出心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理工作中，對(duì)患者用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)督，以防對(duì)血透療效形成不良影響。護(hù)理人員也要囑患者按時(shí)返院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：護(hù)理干預(yù)前后，分別檢測兩組患者尿素氮（BUN）、甲狀旁腺素（PTH）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）水平，并在組間做比較分析。②營養(yǎng)狀態(tài)：a.良好：干預(yù)后，皮膚黏膜紅潤富有光澤，皮下組織飽滿且彈性較高；b.不良：皮膚黏膜干燥、暗淡，皮下組織菲薄且彈性偏低；c.中等：處于良好與不良之間?？傆行?（良好例數(shù)＋中等例數(shù)）/總例數(shù)×100%[8]。③依從性：《透析依從性量表》評(píng)估各組患者透析前后方案、用藥、飲食及液體攝入依次性，有完全依從、部分依從與不依從之分。④護(hù)理滿意度：以我院自擬的護(hù)理滿意度觀察表為標(biāo)準(zhǔn)，總共分為10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為10分。其中，85～100分為滿意，70～85分為較滿意，低于70分為不滿意。對(duì)比兩組護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0軟件包處理數(shù)據(jù)，（）表示計(jì)量資料，行t值檢驗(yàn)；率（%）表示計(jì)數(shù)資料，F(xiàn)isher確切法計(jì)算。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 干預(yù)前，兩組患者BUN、PTH、Alb、Hb水平均明顯高于正常值，組間數(shù)據(jù)差異不明顯；干預(yù)后，各組患者Alb、Hb水平和干預(yù)前相比均有上升，BUN、PTH水平降低，Ⅱ組患者以上四項(xiàng)指標(biāo)改善程度比Ⅰ組更為顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查情況比較（）

表1 兩組患者干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查情況比較（）

2.2 營養(yǎng)狀態(tài) 測評(píng)結(jié)果表明，Ⅱ組營養(yǎng)狀態(tài)改善總有效率為95.56%，Ⅰ組為71.11%，干預(yù)后Ⅱ組患者營養(yǎng)狀態(tài)要好于Ⅰ組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病患營養(yǎng)狀態(tài)比較[n（%）]

2.3 依從性 Ⅱ組符合完全依從、部分依從與不依從測評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)依次有36例、7例、2例，Ⅰ組符合如上三級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的分別有27例、8例、10例，Ⅱ組依從性為95.56%（43/45），Ⅰ組為77.78%（35/45），Ⅱ組依從性更高于Ⅰ組，差異明顯（P＜0.05）。

2.4 護(hù)理滿意度情況 Ⅱ組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)為：32例滿意，10例較滿意，3例不滿意，Ⅰ組符患者護(hù)理滿意度為，18例滿意，15例較滿意，12例不滿意，Ⅱ組的護(hù)理滿意度率為93.33%（42/45），Ⅰ組的為73.33%（33/45），Ⅱ組護(hù)理滿意度更高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

維持性血液透析是當(dāng)下臨床治療腎功能等有關(guān)疾病的常用方法之一，其能較有效的凈化病患血液，調(diào)節(jié)體液系統(tǒng)。血液透析（HD）是把體內(nèi)血液引流至體外，通過透析器促進(jìn)物質(zhì)交互過程，進(jìn)而清除病患體內(nèi)代謝廢物與冗余水分，糾正酸堿與電解質(zhì)紊亂[9-10]。血液灌流（HP）等同于把患者血液引流到灌流器內(nèi)，該儀器內(nèi)儲(chǔ)有固態(tài)吸附劑，基于吸附原理剔除HD治療階段難以去除的藥物、代謝廢物及毒素等[11-13]。HD串聯(lián)HP治療能實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)不足、優(yōu)勢疊加，有效清除病患血液內(nèi)的小、中分子物質(zhì)，進(jìn)而優(yōu)化維持性血液透析效果。

血液透析治療時(shí)，要選用符合現(xiàn)實(shí)治療需求的血管通路，維持血管通路功能優(yōu)良有益于延長患者生命。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通常是首選的血管通路，其能保證血透治療的血容量，優(yōu)化臨床療效[14-15]。但透析階段，受患者自身血管、低血壓、感染等因素的影響，可能制約動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能發(fā)揮到最大化；外加血透過程中患者體內(nèi)部分營養(yǎng)成分丟失，很可能導(dǎo)致患者有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，繼發(fā)傷口延期愈合、感染等不良情況，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡[16-18]。故而，HD串聯(lián)HP治療中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以確保血透治療活動(dòng)安全、有效、持續(xù)推進(jìn)。

綜合護(hù)理是近些年發(fā)展起來的一種新護(hù)理模式，即針對(duì)某種疾病患者，為其擬定集診斷、檢查、治療為一體的工作表，始終以優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)做出干預(yù)決策[19-21]。在HD串聯(lián)HP治療階段實(shí)施綜合護(hù)理模式，要求護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育與不良情緒疏導(dǎo)、嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程、重視血管通路的觀察與管理、密切觀察患者生命體征、科學(xué)指導(dǎo)飲食活動(dòng)并加強(qiáng)丟失營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充、重視低血壓等常見并發(fā)癥的防護(hù)、做好院外隨訪觀察工作等[22]。

在本次研究中，干預(yù)后，Ⅱ組實(shí)驗(yàn)室（BUN、PTH、Alb、Hb）水平、營養(yǎng)狀態(tài)改善率均優(yōu)于Ⅰ組，提示綜合護(hù)理有益于改善血透治療階段患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)水平，且Ⅱ組患者治療依從性（95.56%）高于Ⅰ組（77.78%），護(hù)理滿意度也是Ⅱ組更高，以上均是改善血透患者生存質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，和國內(nèi)部分研究報(bào)道結(jié)論有較高相似度[9-10]。

總之，維持性血透患者在接受HD串聯(lián)HP治療過程，推行綜合護(hù)理模式，能更好的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提升其遵醫(yī)性，值得推廣。