徐麗敏 肖 瑜 孫少華

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院第一手術(shù)室，遼寧 大連 116001）

結(jié)腸癌是我國(guó)臨床上消化道較為常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高。結(jié)腸癌的發(fā)病率約占胃腸道腫瘤第四位，臨床調(diào)查顯示，在某些發(fā)達(dá)國(guó)家，其發(fā)病率上升為第三位，僅次于胃癌、肺癌。癌癥研究組織近年發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，該病發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯增高趨勢(shì)，而美國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示，僅2019年，全球便有1 598 620人確診為結(jié)腸癌，其中男性結(jié)腸癌患者達(dá)822 254例，女性結(jié)腸癌患者為776 366例，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是臨床治療該病的主要方法，但該術(shù)式的技術(shù)要求和操作的環(huán)境較為復(fù)雜，同時(shí)對(duì)術(shù)后的護(hù)理也有很高的要求。故實(shí)施高效、高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)方法在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的治療中可發(fā)揮更好的作用?；诖耍P者旨在研究腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院于2018年1月至2019年1月就診的行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組男性20例，女性20例，病程1～2年，平均（1.4 0±0.4 4）年，年齡4 2～6 5 歲，平均（48.46±4.80）歲，學(xué)歷：小學(xué)14例，中學(xué)18例，高中及大專8例，患者BMI 16.4～23.5kg/m2；試驗(yàn)組40例患者在給予常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，其中男性19例，女性21例，患者病程1～3年，平均（1.42±0.46）年，年齡44～67歲，平均（48.51±4.75）歲，學(xué)歷：小學(xué)13例，中學(xué)19例，高中及大專8例，患者BMI 16.2～24.4 kg/m2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者年齡、BMI、學(xué)歷及性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以比較。這項(xiàng)研究得到了大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核并已獲得批準(zhǔn)，均已知情并簽署了同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)患者禁酒禁食以及皮膚準(zhǔn)備、置管，在患者常規(guī)檢查中予以指導(dǎo)等。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的檢查并觀察病情，遵醫(yī)囑給予常規(guī)護(hù)理。針對(duì)患者情況合理展開疼痛護(hù)理干預(yù)研究。患者完成手術(shù)后，就其基本情況加以了解分析，對(duì)于持續(xù)低流量吸氧患者，進(jìn)行認(rèn)真護(hù)理康復(fù)，時(shí)間6～8 h，控制吸氧量每分鐘2.50～3 L、保證患者血氧飽和度大約為97%。此外對(duì)于進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，應(yīng)進(jìn)行肩背部的按摩操作，并就其肩部運(yùn)動(dòng)康復(fù)，展開針對(duì)性訓(xùn)練。針對(duì)進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者排便反射促進(jìn)康復(fù)，訓(xùn)練其肛門收縮能力，促進(jìn)護(hù)理干預(yù)。完成手術(shù)后，對(duì)于進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，需要展開康復(fù)指導(dǎo)，主要體現(xiàn)為對(duì)患者肛門能力進(jìn)行有效控制，均保證10 s控制時(shí)間，訓(xùn)練時(shí)間為每次1 min，頻率為每日5次。此外就患者排便習(xí)慣進(jìn)行培養(yǎng)，以充分促進(jìn)患者排便反射功能。針對(duì)造瘺口患者，合理展開其造瘺口預(yù)防感染操作，對(duì)患者造瘺口進(jìn)行消毒，并對(duì)造瘺口進(jìn)行評(píng)價(jià)。將無菌衛(wèi)生紙墊展開后安置于其造瘺口，有效固定肛袋，針對(duì)排出的腸內(nèi)容物，需要加以觀察，以減少污染概率。

試驗(yàn)組分為3個(gè)步驟，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別進(jìn)行護(hù)理。術(shù)前護(hù)理：術(shù)前護(hù)理人員除常規(guī)的準(zhǔn)備措施外，還應(yīng)積極評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)焦慮抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)來減輕焦慮情緒。同時(shí)，將腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)以及手術(shù)方法，在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，使手術(shù)患者對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)有一定的了解，使患者能緩解緊張情緒，并對(duì)腹腔鏡手術(shù)情況有一定的心理準(zhǔn)備，如有必要，可以給予患者一些營(yíng)養(yǎng)支持。為了預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肺部感染這一并發(fā)癥，應(yīng)告誡患者在術(shù)前8周就需戒煙，若術(shù)前患者伴有呼吸道感染，則需在術(shù)前進(jìn)行炎癥控制，并告之患者對(duì)胸部深呼吸及有效咳嗽動(dòng)作的操作方法要熟練掌握，利于術(shù)后患者順利排出分泌物。術(shù)中護(hù)理：入室后，手術(shù)室護(hù)士將向患者簡(jiǎn)要介紹腹腔鏡手術(shù)的主要操作步驟，術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者避免由于不知情而產(chǎn)生過度緊張的心理，并盡量將手術(shù)區(qū)外的身體部位顯露在外。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整手術(shù)室溫度，針對(duì)出血較多者可以使用保溫毯保暖?；颊咭坏┌l(fā)生體力不足，可導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理：加強(qiáng)觀察患者麻醉后的恢復(fù)情況，告知患者家屬應(yīng)密切觀察患者的異常行為，若有不適需及時(shí)通知主治醫(yī)師?；颊呋謴?fù)清醒狀態(tài)后應(yīng)去枕取平臥位，頭部?jī)A斜于一側(cè)以避免誤吸。繼續(xù)觀察心電圖監(jiān)測(cè)并定期評(píng)估患者精神狀態(tài)，待患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后可改為低半臥位，可降低患者腹部切口的張力，改善患者通氣功能。術(shù)后應(yīng)禁食禁酒，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況為其補(bǔ)充必要的人白蛋白。當(dāng)患者停止胃腸減壓時(shí)喝一些溫開水。在第四天和第五天，可以給液體食物，但應(yīng)該遵循少食多餐的原則，如果患者有疼痛要定期定量給予低度止痛藥，首先要評(píng)估藥劑的水平，嚴(yán)重者可適當(dāng)配藥鎮(zhèn)痛，服藥后應(yīng)隨時(shí)觀察，如有不適，應(yīng)及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組滿意度。通過自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為3個(gè)等級(jí)，非常滿意、一般滿意和不滿意?；颊邔?duì)醫(yī)院的治療、護(hù)理均滿意為滿意；患者對(duì)治療、護(hù)理比較滿意為基本滿意；患者對(duì)治療、護(hù)理均不滿意為不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)、腫瘤學(xué)指標(biāo)評(píng)分，腫瘤相關(guān)癥狀評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：評(píng)價(jià)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后排氣與排便時(shí)間、開始進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，以及術(shù)中并發(fā)癥，如患者術(shù)中大出血、器官損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、腸梗阻、腸粘連及排尿困難等。腫瘤學(xué)指標(biāo)：評(píng)價(jià)患者腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)、結(jié)腸與直腸遠(yuǎn)切緣距離、切緣腫瘤陽性情況等，將指標(biāo)與臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)值相比，折算為0～10分，得分越高，表明患者的癥狀越輕。腫瘤相關(guān)癥狀評(píng)分：原發(fā)腫瘤，0分為患者原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)；1分為患者存在原位癌，腫瘤侵及黏膜固有層；2分為患者腫瘤侵及黏膜下層；3分為患者腫瘤侵及固有肌層；4分為患者腫瘤穿透固有肌層，侵犯結(jié)直腸旁組織；5分為患者腫瘤穿透腹膜臟層；6分為患者腫瘤直接侵犯其他器官。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0分為患者區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)；1分為患者無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2分為患者有2枚左右區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3分為患者有2枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，0分為患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)；1分為患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2分為患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其局限于單個(gè)器官如肺、肝、骨及非區(qū)域淋巴結(jié)等，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上器官。將得分相加，折算為0～10分，得分越高，表明患者腫瘤轉(zhuǎn)移情況越輕。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄患者的生命特征、VAS評(píng)分，并在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)抽取血液。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，0、2、3～5、5～10分分別代表無痛、輕微疼痛、疼痛可影響睡眠、強(qiáng)烈疼痛可影響食欲及睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療滿意度比較 試驗(yàn)組患者的滿意度為97.50%，對(duì)照組滿意度為85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床評(píng)分對(duì)比 兩組患者護(hù)理后手術(shù)相關(guān)、腫瘤學(xué)指標(biāo)評(píng)分，腫瘤相關(guān)癥狀評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），試驗(yàn)組VAS疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組患者臨床評(píng)分對(duì)比（分，）

3 討論

結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率和病死率逐漸呈上升趨勢(shì)。據(jù)2019年我國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)癌癥發(fā)病率和病死率的25%是該病，其中37.9萬為新發(fā)病例，19.4萬為死亡病例，且農(nóng)村發(fā)病率高于城市。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)直腸癌的發(fā)病率已經(jīng)上升到第二位，僅次于肺癌，目前該病的病因尚不清楚，但與遺傳和患者飲食結(jié)構(gòu)的改變相關(guān)，尤其是在有腸道家族性和偏愛肉食的高危人群中，該病臨床發(fā)病率更高，與正常對(duì)照人群相比，高危人群中結(jié)直腸癌的患病比例可增加53.53%～77.97%，在流行病學(xué)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)該病區(qū)域分布存在明顯差異。近年我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率與世界其他國(guó)家相比，甚至超過了發(fā)達(dá)國(guó)家的水準(zhǔn)，該病易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后差。該病患者5年生存率低于33.83%，中位生存時(shí)間低于33個(gè)月，這表明中國(guó)在克服該病帶來的危害方面，面臨巨大挑戰(zhàn)。結(jié)直腸癌早期無明顯癥狀，因此一旦發(fā)現(xiàn)即為中晚期，所以臨床強(qiáng)調(diào)該病要早期診斷和治療。

目前，以腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)為主的手術(shù)切除是迄今為止最重要、最有效的方法。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，而腹腔鏡手術(shù)減少了手術(shù)顯露，創(chuàng)傷小，視野清晰，同是避免了許多術(shù)后并發(fā)癥，受到廣大醫(yī)者的一致好評(píng)。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者身體狀況、醫(yī)師手術(shù)方法及手術(shù)護(hù)理等方面的要求都很高，特別是高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)有助于改善患者的術(shù)前狀態(tài)，臨床通用的對(duì)護(hù)理的定義是，其是一個(gè)與患者反應(yīng)的過程，其主要對(duì)象那些已經(jīng)出現(xiàn)健康問題的患者，是滿足患者生理及心理需要的一種工作。在現(xiàn)代護(hù)理觀念中，已由原來的純生理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨韺W(xué)、社會(huì)學(xué)以及心理學(xué)等多因素相結(jié)合的一種護(hù)理方式，其也不再僅圍繞患者疾病本身，而是同時(shí)要圍繞心理、環(huán)境、氛圍及社會(huì)等諸多方面展開，即現(xiàn)代護(hù)理需要的不僅僅是打針、吃藥，還需要給患者提供整體的，符合其心理需求的個(gè)性化最佳護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施的概念應(yīng)運(yùn)而生，正是順應(yīng)了這一趨勢(shì)，該護(hù)理方法可優(yōu)化圍手術(shù)期路徑、減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理以最新循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，主要關(guān)注臨床全過程管理、觀念更新以及體液、飲食和體力等諸多管理方面，以減少患者手術(shù)后器官功能障礙。

有研究表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施實(shí)施有利于提高患者圍手術(shù)期的安全性和滿意度，減少術(shù)后住院時(shí)間約35.76%，降低醫(yī)療費(fèi)用，且不會(huì)提高患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，該護(hù)理措施也有助于提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率，盡管該病的臨床治療理念不斷更新，但最有效的治療方法仍是手術(shù)切除，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)在我國(guó)已經(jīng)開展了許多年，相應(yīng)的根治術(shù)指南已經(jīng)頒布，手術(shù)技術(shù)日趨規(guī)范，但臨床長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的圍手術(shù)期仍存在一定的應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，包括多樣本在內(nèi)的Ⅱ期結(jié)直腸癌外科治療的臨床數(shù)據(jù)表明，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率可以達(dá)到7.32%以上。有臨床研究指出，腹腔鏡與優(yōu)質(zhì)護(hù)理手術(shù)圍手術(shù)期措施相結(jié)合，可以使胃腸功能更快恢復(fù)，降低患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，但不同地區(qū)不同研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果差異很大，也存在爭(zhēng)議。臨床醫(yī)師最關(guān)心的是患者出院的安全性。歐洲的一項(xiàng)調(diào)查顯示，歐洲國(guó)家只有約1/4的醫(yī)院采用相應(yīng)概念，這表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理手術(shù)的實(shí)施在我國(guó)目前的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行推廣仍面臨著較大的困難，但筆者認(rèn)為改變傳統(tǒng)觀念勢(shì)在必行，我國(guó)在這方面做出了巨大努力，積極改變醫(yī)療環(huán)境，為進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理手術(shù)掃清障礙，中國(guó)公布了最新的《中國(guó)加速康復(fù)手術(shù)專家共識(shí)和路徑管理指南》，旨在進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)護(hù)理措施，進(jìn)一步規(guī)范和有序中國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的臨床實(shí)踐，為臨床研究提供可靠的參考和指導(dǎo)。由此可見，優(yōu)質(zhì)護(hù)理手術(shù)圍手術(shù)期措施應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床效果，在不同機(jī)構(gòu)有所不同，原因可能多種多樣，但主要的核心點(diǎn)是臨床醫(yī)師傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，為了探討在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理概念的臨床效果，筆者根據(jù)患者的一般臨床指標(biāo)，對(duì)這些患者進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，以評(píng)估臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理手術(shù)圍手術(shù)期措施在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，并為進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理手術(shù)理念提供一定依據(jù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理基于臨床通用的對(duì)護(hù)理的定義及各類成熟理論，是上述幾種理論的實(shí)踐發(fā)展。臨床追求的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，則真正體現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理工作，將以患者為中心放在首要地位。積極通過健康指導(dǎo)發(fā)展，提高其主觀能動(dòng)性，激發(fā)其自身潛能，協(xié)助臨床對(duì)患者自身治療，降低臨床并發(fā)癥發(fā)生概率，保障臨床工作有序進(jìn)行。同時(shí)，對(duì)于患者心理也是臨床工作的重點(diǎn)內(nèi)容，臨床應(yīng)該加強(qiáng)患者心理干預(yù)，這有助于患者舒適度提高；對(duì)晚期患者，尤其是術(shù)后的飲食施加干預(yù)，幫助其形成規(guī)范的飲食方式，保證患者處于最佳狀態(tài)；同時(shí)對(duì)晚期患者，要重點(diǎn)保護(hù)其心理，對(duì)術(shù)后患者，防止由于術(shù)后并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，并減少心理及生理因素對(duì)康復(fù)過程的影響，同時(shí)實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理明顯提高了患者圍手術(shù)期的舒適度，促進(jìn)患者更好的康復(fù)并減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于胃腸功能的改善。

劉麗霞[14]在《探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值》中對(duì)患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可以提高臨床有效率，提高護(hù)理滿意度，縮短患者住院時(shí)間。以上研究與本研究相同。試驗(yàn)組患者護(hù)理為97.50%，對(duì)照組護(hù)理滿意度為85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)具有重要作用。希望廣大同人繼續(xù)進(jìn)行本方面研究，為提高護(hù)理質(zhì)量做貢獻(xiàn)。