羅慶仙 靳曉鳳 殷才英

（臺山市婦幼保健院，廣東 臺山 529200）

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)廣泛用于臨床，與開腹手術(shù)相比，有微創(chuàng)、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，受到廣大患者及醫(yī)師的青睞[1]。近年來，婦科腹腔鏡手術(shù)迅猛發(fā)展，在子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病中的應(yīng)用已得到研究證實[2-3]。雖然此類手術(shù)的安全性、有效性明顯，但諸多患者仍遺留明顯的疼痛感，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，并伴有惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)[4]。因此如何解決患者術(shù)后疼痛情況，并不影響患者手術(shù)麻醉進程，成為臨床研究重點。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，腹橫肌平面阻滯技術(shù)成為腹部手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，通過注射長效局部麻醉藥物至腹橫肌間隙，以此阻滯腹壁感覺，減輕腹部手術(shù)操作疼痛感及術(shù)后腹壁疼痛[5-6]。因此將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中，是否能起到良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，可作為當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者重點研究問題?，F(xiàn)我們設(shè)計該項試驗，分析超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批符合審批。選取我院2021年4月至2022年4月在我院就診的100例擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者，按數(shù)字隨機表法分為兩組，即對照組50例，年齡20～60（39.58±5.86）歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例；體質(zhì)量40～78（59.86±4.18）kg；手術(shù)類型：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)15例、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)14例、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)10例、腹腔鏡下異位妊娠術(shù)11例；觀察組50例，年齡20～60（40.17±5.92）歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級24例；體質(zhì)量40～80（61.02±4.20）kg；手術(shù)類型：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)12例、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)15例、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)12例、腹腔鏡下異位妊娠術(shù)11例；兩組患者基線資料有同質(zhì)性（P＞0.05），可對比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入患者均在醫(yī)院行擇期腹腔鏡手術(shù)。②無急性重大疾病。③麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。④患者精神狀態(tài)良好、認知清晰。⑤無麻醉藥物過敏史。⑥患者對研究知情，并簽署了同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①長期服用鎮(zhèn)痛藥物者。②伴心、肝、腎等重要臟器疾病者。③中轉(zhuǎn)開腹、阻滯失敗及不同意神經(jīng)阻滯麻醉患者。④伴有精神障礙、認知異常、全身感染、凝血異常者。⑤阻滯部位感染者。

1.3 方法 兩組患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護、開放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（江蘇恩華，國藥準(zhǔn)字H20123138）2 mg/kg、維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084539）0.10 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.40 μg/kg，靜脈注射；誘導(dǎo)成功后，麻醉維持：全憑靜脈麻醉，即輸注丙泊酚4～6 mg/（kg?h），瑞芬太尼0.08～0.30 μg/（kg?min），維庫溴銨0.05 mg/（kg?h），術(shù)中根據(jù)心率（HR）、血壓波動值在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)，調(diào)整丙泊酚、舒芬太尼的輸注劑量。觀察組采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合全身麻醉。在麻醉誘導(dǎo)成功后，為患者進行氣管插管，輔助患者取仰臥位，對腹橫肌阻滯區(qū)域消毒，應(yīng)用GE便攜式彩超（探頭頻率6～13 MHz）引導(dǎo)，探頭位于前側(cè)腹壁腋中線與臍水平相交部位，待超聲顯示清晰的腹橫肌平面圖像，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)法，神經(jīng)阻滯針穿刺，針尖位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜層，回抽無血無氣，于雙側(cè)分別注射0.25%羅哌卡因（廣東嘉博，國藥準(zhǔn)字H20173193）20 mL，超聲觀察藥液擴散，在兩層肌肉間形成了梭形空間，表明注射成功、擴散良好，無不良反應(yīng)，術(shù)中麻醉維持同對照組。兩組手術(shù)結(jié)束前30 min結(jié)束維庫溴銨的輸注，結(jié)束前10 min停止丙泊酚的輸注，繼續(xù)輸注0.08 μg/（kg?min）瑞芬太尼，待拔管后結(jié)束。若患者存在體動反應(yīng)，注射丙泊酚1 mg/kg。兩組患者術(shù)后均接受自控靜脈鎮(zhèn)痛，輸注舒芬太尼（宜昌人福，國藥準(zhǔn)字H20054171）1.50 μg/kg，用生理鹽水稀釋為100 mL混合液，單次按壓劑量為2 mL，鎖定時間設(shè)置為15 min。術(shù)后若有惡心嘔吐，靜脈注射昂丹司瓊（齊魯制藥，國藥準(zhǔn)字H20093183）8 mg。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化，即相關(guān)人員記錄患者入室時、切皮時、氣腹建立、拔管時的HR、平均動脈壓（MAP）變化。②比較兩組術(shù)后2、4、8、12 h的疼痛程度。采用視覺模擬法（VAS）[7]評價，量表分值總分10分。無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。③比較兩組患者手術(shù)麻醉及術(shù)后恢復(fù)情況：麻醉包括瑞芬太尼、丙泊酚的使用劑量以及24 h曲馬多鎮(zhèn)痛補救次數(shù)；手術(shù)恢復(fù)情況包括患者蘇醒時間、肛門排氣時間、拔管時間。④比較兩組術(shù)后與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)（）表示，采取t檢驗；計數(shù)資料經(jīng)百分比（%）表示，采取χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化 兩組入室時HR、MAP比較P＞0.05，觀察組切皮時、氣腹建立、拔管時HR、MAP較入室時均有降低，但觀察組切皮時、氣腹建立、拔管時HR、MAP高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化（）

表1 比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化（）

注：與入室時比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

2.2 比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 觀察組術(shù)后2、4、8、12 h的疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（分，）

表2 比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（分，）

2.3 比較兩組患者手術(shù)麻醉情況 觀察組瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量及24 h曲馬多補救次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組患者手術(shù)麻醉情況（）

表3 比較兩組患者手術(shù)麻醉情況（）

2.4 比較兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 比較兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況（）

表4 比較兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況（）

2.5 比較兩組術(shù)后與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組發(fā)生2例惡心嘔吐、1例頭暈，1例蘇醒期躁動，占8.00%；對照組發(fā)生6例惡心嘔吐、4例頭暈，2例蘇醒期躁動，1例嗆咳，占26.00%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.536，P=0.033）。

3 討論

隨著醫(yī)療服務(wù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，并取得顯著效果。通常婦科腹腔鏡手術(shù)實施前提是麻醉成功。全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)主要麻醉方式，其麻醉效果已被認可。但氣管插管全身麻醉會長時間刺激咽喉、氣管等部位，產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后疼痛持續(xù)時間長，多需要使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果[8-9]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進患者術(shù)后早期活動、減少術(shù)后下肢血栓、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生的主要措施，也能促進患者胃腸功能恢復(fù)、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[10]。同時術(shù)后急性疼痛也會增加患者身心負擔(dān)，甚至?xí)?dǎo)致慢性疼痛、外周神經(jīng)敏化等并發(fā)癥。因此多模式鎮(zhèn)痛成為婦科腹腔鏡手術(shù)患者主要研究方向，且與單一鎮(zhèn)痛方法相比，多模式鎮(zhèn)痛可降低患者術(shù)后疼痛程度，減少不良反應(yīng)[11]。2001年，臨床手術(shù)初次應(yīng)用腹橫肌阻滯麻醉，通過注射麻醉藥物至腹橫肌筋膜內(nèi)，阻斷腹橫肌組織區(qū)域疼痛傳導(dǎo)，降低疼痛感[12]。傳統(tǒng)腹橫肌阻滯穿刺是由手術(shù)醫(yī)師憑經(jīng)驗操作，但穿刺成功率低，而且容易損傷腹膜、臟器等，影響腹橫肌阻滯的應(yīng)用效果。自超聲技術(shù)不斷完善，實現(xiàn)超聲可視化條件，將超聲作為腹橫肌阻滯麻醉穿刺的引導(dǎo)工具，可完整、清晰觀察到腹橫肌部位的神經(jīng)、組織、血管等結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)定位，使穿刺針準(zhǔn)確、安全抵達阻滯平面[13]；同時采用超聲可以實時觀察麻醉藥物的擴散程度、范圍，以此提高腹橫肌阻滯效果及安全性[14]。本組研究，觀察組切皮時、氣腹建立、拔管時HR、MAP高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果證實了與單純?nèi)砺樽硐啾?，超聲引?dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合全身麻醉可以維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，減少術(shù)中血壓及心率的異常波動。分析原因是采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，通過對手術(shù)區(qū)域傷害性刺激傳入的抑制，減輕手術(shù)過程中的疼痛刺激，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，故證實了該麻醉技術(shù)的可行性及安全性。

應(yīng)激反應(yīng)是一種全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，通常機體在受到內(nèi)外環(huán)境刺激或心理、社會刺激時產(chǎn)生，適度的應(yīng)激反應(yīng)可提高機體面對重大事件的防御能力，使機體處于緊急狀態(tài)；但過度的應(yīng)激反應(yīng)會增加機體不適感，影響代償反應(yīng)，增加疾病風(fēng)險[15-16]?？v然腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍會給機體帶來不同程度的刺激及損傷，增加疼痛應(yīng)激程度[17]。NE、Cor是反映機體應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)，其表達水平與應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)，但機體受到損傷后，NE、Cor在短時間內(nèi)急劇升高。采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。其原因是阻滯前腹壁神經(jīng)組織，減少交感神經(jīng)的興奮性，故能降低應(yīng)激反應(yīng)；同時阻斷傳入神經(jīng)沖動，避免中樞疼痛敏化，或抑制中樞神經(jīng)疼痛超敏化，進而降低應(yīng)激反應(yīng)造成的分解代謝，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)區(qū)操作及術(shù)后的疼痛程度[18]。

有資料顯示[19]，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯損傷范圍小，在超聲可視化條件下，可提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究，觀察組術(shù)后2、4、8、12 h的疼痛程度低于對照組，術(shù)后瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量及24 h曲馬多補救次數(shù)低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果證實了采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可降低患者術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛補救藥物的應(yīng)用次數(shù)。其結(jié)果與俞建國等[20]結(jié)果相一致，該結(jié)果顯示A組術(shù)后不同時間點疼痛程度低于B組，24 h曲馬多補救次數(shù)（0.2±0.1）次少于B組的（1.1±0.4）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯范圍在第8胸椎至第1腰椎神經(jīng)前皮支，支配的皮肉組織延伸至正中線，通常婦科腹腔鏡前腹壁切口位于第7胸椎至第1腰椎脊神經(jīng)前支，且前皮支行走在腹橫肌筋膜層，此時采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯正好阻滯術(shù)中及術(shù)后腹壁疼痛，而且對內(nèi)臟痛也能提供一定的鎮(zhèn)痛作用。

本組研究，觀察組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間短于對照組，術(shù)后與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%低于對照組的26.00%（P＜0.05）。其結(jié)果與其他學(xué)者研究有高度一致性，陳培等[21]結(jié)果報道B組（羅哌卡因腹橫肌平面阻滯）麻醉喚醒時間、拔管時間短于A組，不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%低于A組的33.33%（P＜0.05）。韓雪等[22]報道觀察組術(shù)后蘇醒時間、肛門排氣時間短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率17.78%低于對照組的44.44%（P＜0.05）。多結(jié)果證實，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可減少患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動等并發(fā)癥發(fā)生，加快患者蘇醒速度。原因是超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可阻斷外周傷害性刺激的傳導(dǎo)過程，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的補充，故能降低因阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率；羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛作用持久、顯著，麻醉作用確切，而且可藥物作用持續(xù)、長久，減少術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物劑量，避免過量麻醉藥物導(dǎo)致的蘇醒延遲；同時腹橫肌阻滯主要是對腹橫肌平面內(nèi)的胸神經(jīng)與部分腰神經(jīng)前支進行阻滯，并不會影響患者胃腸功能，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)中取得讓人滿意的應(yīng)用效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，麻醉藥物劑量減少，縮短患者術(shù)后蘇醒時間，應(yīng)用意義高，值得推廣應(yīng)用。