魯翔

（遼寧省盤錦市人民醫(yī)院，遼寧 盤錦 124000）

腦梗死后再發(fā)腦出血作為腦血管疾病的一種，這種再次腦部出血嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。腦梗死后再發(fā)腦出血作為腦梗死的一種特殊類型，男性發(fā)病率高于女性[2]。栓子遷移、血管再通、大面積腦梗死、側(cè)支循環(huán)形成、抗凝溶栓治療、高血糖等均與腦梗死后再發(fā)腦出血的發(fā)生相關(guān)[3]。當(dāng)腦部血管因各種原因出現(xiàn)閉塞，腦梗死即出現(xiàn)在之后的病程中，梗死的責(zé)任血管再次出現(xiàn)破裂，又出現(xiàn)腦出血。腦梗死后再出血是腦梗死自然病程中的一部分，同時也是動靜脈溶栓、擴(kuò)容、抗血管治療、抗炎治療等治療方法中非常常見的并發(fā)癥，這種情況的發(fā)生提示患者疾病的預(yù)后可能不良。分析其發(fā)生的原因與靜脈溶栓時間窗判斷不準(zhǔn)確、雙抗血小板等治療有關(guān)。自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化總發(fā)生率為7%～29%，其中靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10%～48%。對于腦梗死后再發(fā)腦出血患者，開展積極有效的臨床治療能夠有效提高治愈率，降低病死率的發(fā)生。腦梗死后再發(fā)腦出血患者的治療措施主要是在穩(wěn)定呼吸、循環(huán)血壓、監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能的基礎(chǔ)上，采取各項治療方法預(yù)防血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，降低顱內(nèi)壓。另外，對于腦梗死后再發(fā)腦出血患者還需緊急尋找導(dǎo)致出血的原因，并根據(jù)實際情況進(jìn)行血壓控制、凝血功能檢查以及抗栓或抗菌藥物用藥治療。有研究指出，BNP與患者的病情有著緊密的關(guān)聯(lián)，通過了解患者的BNP水平能夠在一定程度上了解患者的病情變化、疾病嚴(yán)重程度、疾病預(yù)后等等。本研究旨在探究腦梗死后再發(fā)腦出血的臨床診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整個研究項目從2016年1月開始，至2019年12月結(jié)束，整個研究期間一共收入78例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，每一組患者分別收入39例患者。其中篩選進(jìn)入對照組的患者，一共有男性患者22例，占比56.41%，女性17例，占比43.59%；年齡最小45歲，年齡最大79歲，平均年齡（65.52±3.02）歲；出血灶位置：基底核區(qū)5例，丘腦6例，小腦8例，腦干7例，大腦腦葉9例；出血量3～55 mL，平均（29.45±4.34）mL。觀察組男性20例，女性19例；年齡44～78歲，平均年齡（64.93±2.93）歲；出血灶位置：基底核區(qū)6例，丘腦5例，小腦7例，腦干9例，大腦腦葉10例；出血量3～55 mL，平均（29.45±4.34）mL。兩組基礎(chǔ)資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析結(jié)果顯示P＞0.05。本研究相關(guān)書面資料均已提交倫理委員會并已獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確診為腦梗死后再發(fā)腦出血；預(yù)期生存期≥3個月；性別不限；患者監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院或者死亡者；既往有肝性腦病病史者；活動性或6個月內(nèi)有記錄的消化道出血（如食管或胃靜脈曲張、潰瘍出血）者；監(jiān)護(hù)人不同意納入此次研究者；人類免疫缺陷病毒感染者；哺乳期女性；研究者認(rèn)為不適合參加本研究者；不愿或不能按照研究規(guī)定流程進(jìn)行研究的受試者。

1.2 方法 對照組患者積極接受常規(guī)治療，包括應(yīng)用甘露醇、人體白蛋白等。觀察組患者在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上積極開展綜合治療，包括血壓控制、降低顱內(nèi)壓、血管控制、營養(yǎng)支持，針對出現(xiàn)并發(fā)癥積極開展對癥處理。另外，積極開展病因治療、康復(fù)治療、外科治療等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的臨床療效、并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、消化道出血）發(fā)生率、格拉斯哥昏迷評分（Glosgow Coma Score，GCS）[4]、神經(jīng)功能缺損評分（Neural Function Defciient Scale，NDS）[5]、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：基本治愈為患者臨床神經(jīng)癥狀消失，意識清晰，未殘疾，NDS評分減少在90%～100%；顯效為患者意識清晰，臨床神經(jīng)癥狀有明顯改善，NDS評分減少在46%～89%；有效為患者臨床癥狀改善，意識障礙改善，NDS評分減少在18%～45%；無效：治療前后臨床癥狀及體征無變化，NDS評分減少低于18%，或者死亡。BNP、Hcy分別采用循環(huán)酶法、化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率89.74%高于對照組69.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組GCS評分、NDS評分比較 經(jīng)過不同治療方案，組內(nèi)比較顯示，兩組患者的GCS評分均要高于治療前，NDS評分要低于治療前，組間數(shù)據(jù)比較，觀察組患者的GCS評分高于對照組，NDS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組GCS評分、NDS評分比較（分，）

表2 兩組GCS評分、NDS評分比較（分，）

注：a表示與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.405、0.525，P=0.452、0.335；b表示與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t=5.304、6.452，P=0.009、0.013。

2.3 兩組BNP、Hcy水平比較 治療前，兩組BNP、Hcy比較P＞0.05；經(jīng)治療，觀察組BNP、Hcy低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組BNP、Hcy水平比較（）

表3 兩組BNP、Hcy水平比較（）

注：a表示與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.592、0435，P=0.634、0.242；b表示與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t=10.323、11.553，P=0.001、0.080。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在我國，因心腦血管疾病所致死亡者占死亡總?cè)藬?shù)的45%，每年因心腦血管疾病死亡人數(shù)達(dá)260萬，平均每小時約死亡300人[6]。我國每年由于心腦血管疾病所花費的醫(yī)療費用及勞動力損失超過2 000億元，無疑給社會和家庭都帶來沉重的負(fù)擔(dān)，尤其給家庭帶來不可挽回的傷害[7-8]。腦梗死后再發(fā)腦出血在臨床上并不少見，也給臨床治療帶來了較大的困難。由于缺血性血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血。通過利用腦部CT掃描或腦部MRI檢查可見在原有的低密度區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。腦梗死后再發(fā)腦出血是導(dǎo)致腦血管疾病患者死亡和致殘的主要原因。由于患者存在大面積的腦梗死及部分患者機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，這種狀態(tài)會進(jìn)一步影響患者的機(jī)體健康。長期的高血壓會導(dǎo)致大動脈硬化，有可能導(dǎo)致患者原本正常的腦部血管調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，加上在高血壓的影響下增加患者再次出現(xiàn)腦部血管破裂出血的可能。腦梗死后再發(fā)腦出血患者腦梗死的癥狀可有意識障礙、不完全或完全性失語，頭痛、眩暈、嘔吐，偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、運動性共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有研究顯示，我國腦梗死后再發(fā)腦出血患者的發(fā)生率約為5.1%[9]。

腦梗死后再發(fā)腦出血患者的腦主動脈閉塞后，由于患者的病情發(fā)展，特別是腦部血管受到不良影響，患者在這種不良影響下會出現(xiàn)各種癥狀。特別是當(dāng)原本閉塞的血管內(nèi)栓子出現(xiàn)自溶或者是破裂，一旦原本堵塞的血管再通，原本就因缺血導(dǎo)致受損的血管壁，在正常血管血流的沖擊下反而容易出現(xiàn)滲液或者是異常出血，這種情況下反而增加患者臨床癥狀。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，患者原本缺血性梗死的周圍反而容易出現(xiàn)水腫，在各種情況的影響下患者腦部的局部會形成新生的側(cè)支血管，這些血管會起到代償作用，一旦患者的血管恢復(fù)正常，而代償?shù)难苡捎诎l(fā)育不健全，在長時間的血流沖擊下十分容易發(fā)生滲液或出血，最終發(fā)展成為梗死后出血。

對于腦梗死后再發(fā)腦出血患者，其臨床治療比較復(fù)雜。臨床不僅要及早利用診斷技術(shù)實現(xiàn)準(zhǔn)確診斷，還需對患者開展綜合治療[10]。由于引起腦梗死后再發(fā)腦出血的因素有差異，因此需結(jié)合不同患者的個體情況開展針對性的治療，通過積極進(jìn)行脫水治療，有效降低顱內(nèi)壓。對于合并高血壓、高血糖的患者，開展針對性的血壓控制和血糖管理，能夠獲得良好的治療效果。從本次研究獲取得到的數(shù)據(jù)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)綜合治療的觀察組患者其治療的總有效率要高于對照組，提示綜合治療方法用于腦梗死后再發(fā)腦出血患者能夠獲得更滿意的療效，綜合治療充分考慮到患者的個體情況，結(jié)合患者的實際情況開展針對性的治療，在治療患者基礎(chǔ)疾病的同時能夠更好的控制患者的臨床癥狀，確保治療的有效性。

GCS簡便易行，適用于評估患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況，進(jìn)而判斷患者的腦功能，可了解患者病情是否出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或惡化[11-12]。NDS主要適用于評估患者的神經(jīng)功能缺損情況[13]。通過對比分析可發(fā)現(xiàn)，綜合治療對樞神經(jīng)系統(tǒng)以及神經(jīng)功能缺損情況均有明顯的改善作用。

通過了解腦梗死患者的生化指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)BNP與病情之間有著緊密的聯(lián)系，還與梗死面積的大小、梗死的部位有著緊密聯(lián)系，也正是因為這一點，臨床上會密切關(guān)注BNP的變化情況，用該指標(biāo)評估患者的病情變化情況。另外Hcy也與患者的病情有關(guān)聯(lián)，這是因為由于機(jī)體異常，Hcy水平會導(dǎo)致人體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，高水平狀態(tài)下患者的內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)一步影響患者的血管。BNP對于心腦血管疾病和高血壓有重要的價值。從本次研究獲取的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過更加有效的治療觀察組患者的兩項指標(biāo)均要出現(xiàn)明顯下降，且下降幅度要明顯大于對照組。BNP在人體中含量最高的是心臟，該指標(biāo)的升高提示患者的病情及梗死面積，其中大面積梗死患者中的BNP水平要明顯高于小面積梗死患者。這提示，BNP參與腦梗死患者的病理過程，當(dāng)患者出血腦梗死并再發(fā)腦出血，會引起神經(jīng)細(xì)胞缺血或缺氧，還會累積延髓、下丘腦等部位。特別是由于BNP主要是由人體的心室分泌，是能夠了解患者心室障礙非常敏感的一個指標(biāo)，當(dāng)患者的心室壓力出現(xiàn)增高的情況，BNP的水平也會出現(xiàn)明顯的增加。不僅僅是在心臟，BNP在脊髓、大腦等臟器和人體組織中也有非常廣泛的分布，其中在大腦延髓中的含量最高。當(dāng)患者出現(xiàn)腦梗死，腦梗死由于影響人體的延髓、下丘腦等部位，進(jìn)而患者血清中BNP水平也會明顯增加。正是基于這一點原理，通過了解患者的BNP水平能夠了解患者的病情情況。腦梗死的發(fā)生與動脈粥樣硬化有著緊密關(guān)聯(lián)，Hcy在蛋氨酸代謝循環(huán)中非常重要，有數(shù)據(jù)指出Hcy每增加5 μmol/L增加人體出現(xiàn)腦卒中的可能性。正是基于這一點，臨床上密切關(guān)注腦梗死后再發(fā)腦出血患者的Hcy水平，通過測定Hcy水平的變化情況，從而了解患者的病情變化、治療轉(zhuǎn)歸等情況，這對于臨床上及時調(diào)整治療方案、選擇更合適的治療藥物都有重要參考。特別是高Hcy引起的高Hcy血癥導(dǎo)致的動脈硬化的機(jī)制在臨床上已經(jīng)被證實，涉及到對血管內(nèi)皮的損傷以及腦血管調(diào)節(jié)功能的損傷，這些均與疾病的發(fā)生與發(fā)展有緊密關(guān)聯(lián)。

高胱氨酸尿癥患者多因全身動脈粥樣硬化和血栓形成死于腦梗死和心肌梗死，這與血中Hcy升高有關(guān)[14]。Hcy水平與心血管疾病有緊密的關(guān)聯(lián)，輕度、中度Hcy水平升高可使心血管疾病死亡危險性增加4～6倍，血漿總Hcy水平每升高5 μmol/L，則CHD危險性男性增加60%，女性增加80%[15]。在正常情況下，人體內(nèi)的Hcy濃度非常低，較高水平的Hcy導(dǎo)致腦梗死是因高Hcy會導(dǎo)致氧自由基生成，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和毒性作用，導(dǎo)致一氧化氮失活，而一氧化氮是內(nèi)皮生成的主要血管舒張因子。Hcy還會促進(jìn)血栓的形成。Hcy對局部附壁血栓嵌入血管內(nèi)壁和血栓機(jī)化分解在動脈粥樣硬化形成和發(fā)展中均有重要作用。Hcy的衍生物會導(dǎo)致血小板凝血因子產(chǎn)生，從而影響血小板和凝血因子活性，增加血小板的黏附和聚集。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

目前臨床上關(guān)于腦梗死后再發(fā)腦出血，有研究發(fā)現(xiàn)雖然腦梗死后再發(fā)腦出血的發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生會產(chǎn)生非常大的危害[16]。特別是腦梗死患者，在發(fā)病以后腦梗死后再出血屬于其自然病程的一部分，部分患者在接受動靜脈溶栓、擴(kuò)容、抗血小板等治療后的常見并發(fā)癥。腦梗死后再發(fā)腦出血的發(fā)生提示患者疾病預(yù)后可能不良，這種情況的出現(xiàn)涉及多個方面，包括患者靜脈溶栓治療窗判斷不準(zhǔn)確、口服或皮下肌內(nèi)注射抗凝藥物等治療有關(guān)。

需要注意的是，在進(jìn)行內(nèi)科治療的過程中，要嚴(yán)密觀察患者的病情?？刂颇X梗死后再發(fā)腦出血患者的腦部水腫和顱內(nèi)高壓是降低患者病死率的關(guān)鍵，臨床上需積極采取各種方法，有效控制患者的腦水腫。另外，在進(jìn)行降血壓抗腦水腫治療的過程中還需要嚴(yán)密觀察患者的血壓、血液循環(huán)以及水電解質(zhì)平衡狀況。當(dāng)患者在連續(xù)接受相關(guān)藥物治療的過程中，要密切關(guān)注其血壓變化情況，有效避免血容量驟減以及水電解質(zhì)紊亂。在控制血壓的過程中，降壓速度不能過快，也不能過低，避免導(dǎo)致腦供血不足。另外，對于腦梗死后再發(fā)腦出血患者，不僅要積極治療原發(fā)病，還需有效預(yù)防上消化道出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，有效維持患者呼吸血容量及心肺功能的穩(wěn)定。

綜上所述，由于腦梗死后再發(fā)腦出血患者的病情危重，且部分患者合并基礎(chǔ)疾病，這種情況下在制訂腦梗死后再發(fā)腦出血患者的治療方案時，需從多個方面進(jìn)行考慮。針對腦梗死后再發(fā)腦出血患者開展綜合治療可獲得良好的療效，改善中樞功能和神經(jīng)功能，降低BNP、Hcy水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。