張傳生

45歲的吳女士，體檢時(shí)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左上肺一枚6毫米大小的“磨玻璃樣結(jié)節(jié)”，從影像學(xué)的結(jié)果看，沒(méi)有惡性腫瘤的直接影像證據(jù)，影像科給出的診斷：左上肺結(jié)節(jié)（良、惡性待定），建議CT隨訪(fǎng)觀(guān)察。這期間，吳女士每一次胸部CT檢查及肺腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之后，雖然沒(méi)見(jiàn)結(jié)節(jié)明顯增大和腫瘤標(biāo)志物異常，可她總是不放心，去多家醫(yī)院請(qǐng)腫瘤專(zhuān)科專(zhuān)家會(huì)診。大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)，建議繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察，可也有人認(rèn)為惡性不能排除，建議她接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。是切除？還是隨訪(fǎng)？吳女士的心里可真是沒(méi)了底，實(shí)際上發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后，沒(méi)有必要像吳女士這樣見(jiàn)“節(jié)”心慌。

隨著胸部CT的普及，40歲以上的吸煙者健康體檢、既往有呼吸道疾病者、胸部手術(shù)后患者、相關(guān)專(zhuān)科腫瘤患者接受胸部CT檢查，肺結(jié)節(jié)被檢查發(fā)現(xiàn)者越來(lái)越多。尤其是胸部薄層高分辨率CT檢查，檢出很多直徑10毫米以?xún)?nèi)的微小結(jié)節(jié)或片狀磨玻璃樣結(jié)節(jié)，給臨床診治帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。因?yàn)槟ゲＡ痈淖儯跋駥W(xué)檢查方法更是難以定性。一般建議“定期復(fù)查”要3年不等的CT隨訪(fǎng)。有的患者甚至接受PET-CT（正電子發(fā)射斷層顯像）檢查，但由于PET-CT對(duì)直徑小于10毫米的腫瘤，或類(lèi)癌和原位腺癌等代謝不十分旺盛的腫瘤，檢查假陰性率極高;而對(duì)一些脫氧葡萄糖（FDG）高攝取值的疾病，如結(jié)節(jié)病、結(jié)核、真菌感染等，則存在一定比例的假陽(yáng)性。在進(jìn)行肺結(jié)節(jié)“良惡混戰(zhàn)”中，輻射劑量誘發(fā)癌變的可能性增加。同時(shí)難免引起諸多患者精神、醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題。一些患者被發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在等待檢查結(jié)果期間，產(chǎn)生極度焦慮情緒，不得已接受了外科手術(shù)治療，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。

盡早鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性，采取合理規(guī)范的臨床診療策略，不僅可以避免不必要的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，還能盡早地解除患者的心理負(fù)擔(dān)。

除肺惡性腫瘤外，以肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的疾病有肺結(jié)核、球孢子菌病、組織胞漿菌病、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺膿腫及隱球菌病等。通常在正常體檢或因?yàn)槠渌膊≡\治時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，極少有臨床癥狀。

因此，體檢第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)冷靜對(duì)待，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行包括病史、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物和臨床肺癌概率綜合評(píng)估。

1.結(jié)合既往史 患者的年齡（大于40歲）、吸煙史（吸煙指數(shù)大于400或長(zhǎng)期暴露于二手煙的場(chǎng)所）、惡性疾病史（如肺癌或肺外惡性腫瘤家族史）、肺纖維化等均是肺部惡性結(jié)節(jié)的高危因素。

2.從影像學(xué)（胸部CT等）檢查報(bào)告的大小來(lái)判斷良惡性 一般來(lái)講，結(jié)節(jié)大于3厘米者惡性率在93%～97%;結(jié)節(jié)2厘米者為60%～80%;結(jié)節(jié)0.5～1.0厘米者為5%～

30%;結(jié)節(jié)小于0.5厘米者為0%～1%。

3.從結(jié)節(jié)發(fā)生的位置來(lái)預(yù)測(cè)良惡性 位于右肺及上葉（人的肺分右肺上、中、下葉;左肺上、下兩葉）的結(jié)節(jié)惡性可能性大;位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)比位于胸膜、葉裂或血管旁的結(jié)節(jié)惡性可能性大。

4.從結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)速度來(lái)測(cè)算良惡性 肺結(jié)節(jié)的倍增一般用直徑來(lái)計(jì)算，表示體積增大1倍。惡性結(jié)節(jié)增長(zhǎng)1倍的時(shí)間在20～400天，大于400天或超過(guò)2年未見(jiàn)生長(zhǎng)的肺結(jié)節(jié)一般為良性腫瘤的可能性大。

5.從結(jié)節(jié)的外形來(lái)分析良惡性 結(jié)節(jié)在CT等影像學(xué)表現(xiàn)有邊緣征象（毛刺征、分葉征、多邊形、周?chē)鷷炤喺鞯龋?、?nèi)部征象（空泡征、厚壁空洞征、支氣管充氣征）和結(jié)節(jié)周?chē)飨螅ㄑ芗骱托啬ぐ枷菡鞯龋┒际窃\斷良惡性腫瘤的參考特征。

6.從結(jié)節(jié)的性質(zhì)來(lái)判斷良惡性 有研究表明，CT篩查中約18%的純磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性，約63%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性。這兩類(lèi)結(jié)節(jié)若行手術(shù)切除，患者的無(wú)癥狀五年生存率可達(dá)100%或接近100%。

7.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)判斷良惡性 目前尚無(wú)特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，可酌情進(jìn)行以下檢測(cè)，作為肺結(jié)節(jié)鑒別診斷參考：（1）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)檢測(cè);（2）細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有參考價(jià)值;（3）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值;（4）癌胚抗原（CEA）：主要用于判斷肺癌預(yù)后及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè);（5）胃泌素釋放前體（Pro-GRP）：可作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物。

8.單孔電視胸腔鏡手術(shù)探查切除結(jié)節(jié) 隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，單孔電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已成為診療肺結(jié)節(jié)的最佳手術(shù)方式。一是切除結(jié)節(jié)，及時(shí)獲得病理學(xué)診斷依據(jù)，如為惡性，避免潛在的非手術(shù)活檢并發(fā)癥;如術(shù)中冰凍切片顯示惡性，可同時(shí)行解剖性肺段或肺葉切除術(shù);還可以收集腫瘤組織用于分子生物學(xué)檢測(cè)等。

9.肺結(jié)節(jié)消融術(shù) 肺結(jié)節(jié)消融術(shù)是在CT引導(dǎo)下采用射頻消融等對(duì)腫瘤及周?chē)?厘米正常肺組織進(jìn)行最大限度的原位破壞，最大限度地保護(hù)正常肺組織，具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、安全、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、患者恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。肺結(jié)節(jié)消融術(shù)主要用于早期非小細(xì)胞肺癌的根治性治療和較晚期不適合手術(shù)的肺癌患者等。

總之，在評(píng)估肺結(jié)節(jié)時(shí)要充分考慮其危險(xiǎn)因素如吸煙史、腫瘤個(gè)人和家族史、慢性肺部疾病史及職業(yè)暴露、臨床病史、CT特點(diǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)人意愿，以便做出合理的處理。尤其是對(duì)于小于1厘米的肺部結(jié)節(jié)的高危人群，在沒(méi)有組織學(xué)證據(jù)之前，應(yīng)視為惡性做短期觀(guān)察是合理的，但觀(guān)察期間一旦發(fā)現(xiàn)有惡性?xún)A向者，應(yīng)盡早手術(shù)確診，以免延誤治療。