王政鏵，剛紹鵬，馬熠，文靜，彭晶，蔣玲，孫立，朱焱，方開云

1 遵義醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000；2 貴州省人民醫(yī)院麻醉科；3 貴州省人民醫(yī)院骨科；4 貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療嚴(yán)重髖膝關(guān)節(jié)病損的主要措施，且髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被證明是一種安全且可極大改善生活質(zhì)量的治療方法。研究［1-2］顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞、心律失常和心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為1.7%～4.6%，58%的嚴(yán)重并發(fā)癥患者無對(duì)應(yīng)并發(fā)癥的易患危險(xiǎn)因素［3］。但在手術(shù)前識(shí)別有危險(xiǎn)的患者，采取包括需要入住ICU 進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)等措施，可以改善患者預(yù)后并降低病死率。雖然早在1999 年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的指針和指南［4］，并且在2016年進(jìn)行了更新［5］，但這一指南對(duì)接受手術(shù)治療后患者需要入住ICU 的標(biāo)準(zhǔn)為綱領(lǐng)性，未明確哪些髖膝關(guān)節(jié)患者術(shù)畢需要重癥監(jiān)護(hù)。研究［6-7］顯示，高齡、骨水泥成形術(shù)、異體輸血、充血性心衰為關(guān)節(jié)置換術(shù)畢需要入住ICU 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于人群特點(diǎn)、地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的不同，我國(guó)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)畢需要入住ICU 的患者的預(yù)測(cè)因素可能與國(guó)外不同，但目前尚少見相關(guān)報(bào)道。本研究采用單因素和多因素Logistic 回歸分析法分析髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)畢需要入住ICU 的影響因素、危險(xiǎn)因素，以期為優(yōu)化擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期管理方案、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月—2018 年7 月貴州省人民醫(yī)院收治的擇期行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者1 490例，男507 例，女983 例；年齡56～75 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的成人患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間急診行髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)、非髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以及關(guān)節(jié)翻修和臨床資料不全者。所有患者按照術(shù)畢是否需要入住ICU 分為入住組（99例，術(shù)畢需要入住ICU）和未入組（1 391 例，術(shù)畢不需要入住ICU）。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過數(shù)字化病案系統(tǒng)收集兩組患者以下資料。①術(shù)前資料：性別、年齡、入院診斷、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、腦血管病史、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病史、術(shù)前肺部感染、既往心梗史、術(shù)前用藥［β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）］、術(shù)前住院時(shí)間、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐。②術(shù)中資料：主刀外科醫(yī)生（1=工作年限30 年、年手術(shù)量約300 臺(tái)，2=工作年限22年、年手術(shù)量約200 臺(tái)，3=工作年限13 年、年手術(shù)量約100 臺(tái)），手術(shù)方式（1=股骨頭置換術(shù)、2=THA、3=TKA），麻醉方式（1=全身麻醉、2=椎管內(nèi)麻醉、3=神經(jīng)阻滯加全身麻醉、4=神經(jīng)阻滯），麻醉用藥（右美托咪定、丙泊酚），手術(shù)時(shí)間，術(shù)中晶體液輸注量，膠體液輸注量，紅細(xì)胞（RBC）輸注量，血漿輸注量，總液體入量。③術(shù)后資料：是否需要入住ICU、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、肺部感染情況、切口愈合情況、是否再次手術(shù)及原因、是否有新發(fā)的需要腎替代治療的急性腎功能損傷以及是否有新發(fā)的需要處理的心律失常、心肌梗死、新發(fā)腦卒中等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用Kruskal-wallisH秩和檢驗(yàn)。根據(jù)組間比較篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析法分析髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU 的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU 的影響因素 入住組男34 例、女65 例，年齡76～86 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)0 例、Ⅱ級(jí)16 例（16.2%）、Ⅲ級(jí)66 例（66.7%）、Ⅳ級(jí)17 例（17.2%），術(shù)前合并糖尿病25例（25.3%），術(shù)前合并高血壓52例（52.5%），術(shù)前合并肺部感染19 例（19.2%），術(shù)前使用β-受體阻滯劑60 例（60.6%），術(shù)前使用ACEI 60 例（60.6%），術(shù)前使用鈣通道阻滯劑22 例（22.2%），術(shù)前BUN 7.0（5.56，8.58）mmol/L，術(shù) 前 肌 酐79.95（65.98，96.50）μmol/L，骨頭置換術(shù)53 例（53.5%）、THA 37例（37.4%）、TKA 9例（9.1%），主刀外科醫(yī)生工作年限30 年24 例（24.2%）、工 作 年 限22 年33 例（33.3%）、工作年限13 年42 例（42.4%），全身麻醉54 例（54.5%）、椎管內(nèi)麻醉21 例（21.2%）、神經(jīng)阻滯加全身麻醉15 例（15.2%）、神經(jīng)阻滯9 例（0.9%），手術(shù)時(shí)間83（67，99）min，術(shù)中晶體液量1 112（750，1 350）mL，膠體液量500（0，500）mL，術(shù)中輸注RBC 31 例（31.3%），術(shù)中總液體入量1 600（1 100，2 000）mL，術(shù)中使用丙泊酚34 例（34.3%），術(shù)中使用右美托咪定25 例（25.3%）；未入組男473例、女918 例，年齡55～74 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)439 例（31.2%）、Ⅱ級(jí)724 例（52.0%）、Ⅲ級(jí)214 例（15.4%）、Ⅳ級(jí)14 例（1.0%），術(shù)前合并糖尿病163例（11.7%），術(shù)前合并高血壓453 例（32.6%），術(shù)前合并肺部感染87 例（6.3%），術(shù)前使用β-受體阻滯劑60 例（60.6%），術(shù)前使用ACEI 363 例（26.0%），術(shù)前使用鈣通道阻滯劑251 例（18.0%），術(shù)前BUN 5.4（4.45，6.98）mmol/L，術(shù)前肌酐68.12（59.20，79.67）μmol/L，骨頭置換術(shù)148 例（10.6%）、THA 860 例（61.8%）、TKA 383 例（27.5%），主刀外科醫(yī)生工作年限30 年609 例（43.8%）、工作年限22 年444 例（31.9%）、工作年限13 年338 例（24.3%），全身 麻 醉552 例（39.7%）、椎 管 內(nèi) 麻 醉261 例（18.8%）、神經(jīng)阻滯加全身麻醉286 例（20.6%）、神經(jīng) 阻 滯292 例（20.9%），手 術(shù) 時(shí) 間85 例（70，114）min，術(shù)中晶體液量1 200（1 100，1 600）mL，膠體 液 量500（0，500）mL，術(shù) 中 輸 注RBC 118 例（8.5%），術(shù)中總液體入量1 600（1 200，1 800）mL，術(shù)中使用丙泊酚569 例（40.9%），術(shù)中使用右美托咪定465 例（33.4%）；兩組年齡、ASA 分級(jí)及術(shù)前合并糖尿病例數(shù)、合并高血壓例數(shù)、合并肺部感染例數(shù)、使用β-受體阻滯劑例數(shù)、使用ACEI 例數(shù)、BUN 水平、肌酐值和手術(shù)類型、外科醫(yī)生年資、麻醉方式、術(shù)中輸注RBC比例比較，P均＜0.05。

2.2 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU 的危險(xiǎn)因素 以組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡（＜70=1，70～79=2，≥80=3）、ASA（Ⅰ～Ⅱ=1，Ⅲ=2，Ⅳ=3）、手術(shù)類型（膝關(guān)節(jié)置換術(shù)=1，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)=2，股骨頭置換術(shù)=3）、麻醉方式（神經(jīng)阻滯=1，神經(jīng)阻滯+全身麻醉=2，椎管內(nèi)麻醉=3，全身麻醉=4）、術(shù)中RBC 輸注（未輸注=1，輸注=2）、術(shù)前合并糖尿病、高血壓、肺部感染、術(shù)前使用?-受體阻滯劑、ACEI、術(shù)前肌酐和BUN為自變量，以是否需要入住ICU（需要入住ICU=1，不需要入住ICU=0）為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞80歲、ASAⅢ級(jí)和Ⅳ級(jí)、股骨頭置換術(shù)、全身麻醉、術(shù)中輸注紅細(xì)胞及術(shù)前BUN 升高是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），詳見表1。

表1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU的危險(xiǎn)因素

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和患者對(duì)生活質(zhì)量的追求，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的需求會(huì)大大增加，而有較多嚴(yán)重合并癥的老年患者將是這類手術(shù)需求的主要人群。老年患者術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而影響手術(shù)效果和術(shù)后生活質(zhì)量。但是若是術(shù)畢采取加強(qiáng)監(jiān)護(hù)早發(fā)現(xiàn)早治療相關(guān)并發(fā)癥，則可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。術(shù)畢入住ICU進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是重患者重要的醫(yī)療措施，但是由于有限的醫(yī)療資源，確定誰應(yīng)該在術(shù)畢需要入住ICU進(jìn)行診療，這是有關(guān)患者安全和醫(yī)院資源分配的重要決策點(diǎn)。本研究顯示，約6.6%的髖或膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)畢需要入住ICU 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，而發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)這一比例降低［6-11］?；颊咝g(shù)畢是否需要入住ICU，不僅取決于患者本身疾病的嚴(yán)重程度，還取決于醫(yī)院整體實(shí)力及各家醫(yī)院ICU 的入住標(biāo)準(zhǔn)。ABDELSALAM 等［6］報(bào)道的病例來自美國(guó)Rothman骨科研究所，該研究所是國(guó)際公認(rèn)的治療骨科疾病的專業(yè)醫(yī)院，由于其強(qiáng)大的專業(yè)團(tuán)隊(duì)能力，普通病房就可以提供高質(zhì)量高素質(zhì)的專業(yè)護(hù)理，因此需要入住ICU比例很低。綜合實(shí)力欠佳的醫(yī)院，ICU的入住標(biāo)準(zhǔn)可能不如大型醫(yī)院嚴(yán)格，也可能使ICU 的入住率增加。另外一些大型或教學(xué)醫(yī)院的患者群體可能病情更復(fù)雜或更嚴(yán)重，ICU 的需求也會(huì)增加。目前，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU 進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的危險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素的研究很少。但是在手術(shù)前識(shí)別有危險(xiǎn)的患者，采取有效措施，可以改善患者預(yù)后，并降低病死率。

本研究顯示，年齡≥80 歲的患者需要入住ICU進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要入住的危險(xiǎn)因素。ABDELSALAM 等［6］、MEMTSOUDIS 等［8］、WOOD 等［12］的研究也得出了相同的結(jié)論。高齡患者患者由于器官功能逐漸退化，合并癥增多，手術(shù)麻醉耐受性差，術(shù)中容易發(fā)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致重要器官血流灌注不足，增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而增加術(shù)后需要入住ICU 的幾率。

ASA≥Ⅲ級(jí)是本研究中另一個(gè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU 的危險(xiǎn)因素。ASA 是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)術(shù)前患者全身生理狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)，隨ASA 分級(jí)的增加，術(shù)后48 h 病死率顯著增加［13］。HACKETT 等［14］分析了2 297 629 例外科手術(shù)患者ASA 分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥、病死率的關(guān)系，以ASA Ⅰ級(jí)為對(duì)照，ASA Ⅱ～Ⅴ級(jí)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5%、14%、37%、71%，病死率分別為0.14%、1.14%、11.14%、50.87%，顯然隨ASA 分級(jí)增加，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的幾率也顯著增加。本研究中，需要入住ICU 患者中有83 例的ASA 分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，占需要入住ICU 患者的83.8%，死亡的患者中1 例ASA 分級(jí)Ⅱ，1 例ASA Ⅲ級(jí)，3 例ASA Ⅳ，人群分布的特點(diǎn)與HACKETT 等［14］的研究結(jié)果一致。因此ASA 分級(jí)是一個(gè)簡(jiǎn)單可靠預(yù)測(cè)患者術(shù)畢是否需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)，這一指標(biāo)對(duì)麻醉醫(yī)師術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)患者的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)畢的去向有重要指導(dǎo)意義。

本研究還顯示，股骨頭置換術(shù)即半髖置換術(shù)患者術(shù)畢需要重癥監(jiān)護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著大于THA/TKA。由于半髖置換術(shù)多見于股骨頸骨折患者，而股骨頸骨折多發(fā)于老年人，高齡本身已是術(shù)畢需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此這能很好解釋半髖置換術(shù)是需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究［10］認(rèn)為，髖部骨折手術(shù)患者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)需求的比例顯著高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者（1.3%vs.0.4%）。GANDHAM［15］發(fā)現(xiàn)，骨科患者中髖部骨折的患者占需要入住ICU的比例也是最高的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，接受全身麻醉的患者比單純接受神經(jīng)阻滯麻醉的患者需要在術(shù)畢加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的幾率更高。這一結(jié)果得到其他作者研究結(jié)果支持，ABDELSALAM 等［6］認(rèn)為使用全身麻醉的患者發(fā)生術(shù)后重大并發(fā)癥的可能性高達(dá)45倍以上，因而這類患者是術(shù)畢需要入住ICU的重點(diǎn)人群。MEMTSOUDIS等［8］的分析也提示，與全身麻醉相比，單存神經(jīng)阻滯的TKA/THA 患者術(shù)畢需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)比只有0.55。雖然神經(jīng)阻滯麻醉可以改善預(yù)后的原因是復(fù)雜的和推測(cè)性的［16］，但是神經(jīng)阻滯麻醉與骨科患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率降低確實(shí)顯著相關(guān)［17］。是否可以減少使用全身麻醉，以避免全身麻醉有關(guān)的潛在不良反應(yīng)，而采用神經(jīng)阻滯麻醉，仍是具有爭(zhēng)議的問題。但我們的數(shù)據(jù)表明，與全身麻醉相比，使用神經(jīng)阻滯麻醉可以降低術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的需求，這支持了神經(jīng)阻滯麻醉可以提供內(nèi)在的有益性的理念。

本研究顯示，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢需要入住ICU的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是術(shù)中輸血。術(shù)中輸注同種異體血液制品的患者入ICU 的可能性是未輸血患者3.059 倍。輸血的需求也預(yù)示手術(shù)著更復(fù)雜或更具挑戰(zhàn)性，與輸血相關(guān)的并發(fā)癥從發(fā)熱反應(yīng)到嚴(yán)重的急性肺損傷，這都預(yù)示患者需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。同時(shí)間接提示術(shù)前血紅蛋白水平正?；赡苡兄跍p少術(shù)中輸血的需要，并可能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)畢進(jìn)入ICU的需要。

術(shù)前尿素氮升高也是術(shù)畢需要入住ICU 的危險(xiǎn)因素，因?yàn)槟蛩氐咛崾净颊咝g(shù)前可能存在腎功能受損或不全，術(shù)后既有可能引發(fā)急性腎功能損傷，而急性腎功能損傷的患者是術(shù)畢加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)人群。

總之，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者需要入住ICU 的危險(xiǎn)因素是年齡＞80 歲、ASAⅢ級(jí)和Ⅳ級(jí)、股骨頭置換術(shù)、全身麻醉、術(shù)中輸注紅細(xì)胞及術(shù)前BUN 升高，可以根據(jù)這些危險(xiǎn)因素，制定圍術(shù)期管理的優(yōu)化方案，改善患者預(yù)后。