張真全 鄒學(xué)敏 高理群 楊九芹 葉靈蘭 劉建材 李傳芬

當(dāng)今社會(huì)，隨著社會(huì)老齡化加劇以及生活方式和生活環(huán)境不良，致糖尿病、高血壓病、免疫性疾病等老年病、慢性病激增。而這些老年病、慢性病又給腎臟造成巨大的損傷威脅，中醫(yī)學(xué)謂之：“久必及腎”“窮必及腎”。社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退，指社區(qū)65歲以上老年人血液血清胱抑素C (CysC)檢測值升高而血液肌酐檢測值(Scr)或基于血肌酐計(jì)算出的腎小球?yàn)V過率(eGFR)正常者，因?yàn)橄鄬?duì)于金標(biāo)準(zhǔn)——同位素排泌檢測，筆者估且稱為相對(duì)早期腎小球?yàn)V過功能減退，或稱亞臨床腎小球?yàn)V過功能減退。對(duì)于廣大社區(qū)老年人，由于年老多病，全身各器官系統(tǒng)衰退，其早期腎小球?yàn)V過功能減退并不罕見。

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。這種特質(zhì)決定著人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性[1]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病具有相關(guān)性[2]。在這個(gè)老齡化社會(huì)背景下，社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退者大多癥狀體征不甚明顯，基于此，筆者試圖探索一種基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與調(diào)養(yǎng)，亦或在臨床“無證”可辨狀態(tài)下的一種辨體質(zhì)健康指導(dǎo)及早期干預(yù)方法，特立項(xiàng)研究。此研究即是基于此項(xiàng)目數(shù)據(jù)的中醫(yī)體質(zhì)分析。

1 總體概況

此研究以四川省自貢市丹桂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄5個(gè)社區(qū)中無確診慢性腎病及精神疾病的自愿參加體檢老年人579人為目標(biāo)總體，男女不限。生化檢測為腎功全項(xiàng)，含尿素氮(正常值：1.7～8.3 mmol/L)、肌酐(正常值：40～106 μmol/L)、尿酸(正常值：142～416 μmol/L)、胱抑素C(正常值：0～1.03 mg/L)、內(nèi)生肌酐清除率(正常值：70～130 ml/min))且同一批試劑盒。體質(zhì)測試為中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表(參照2013年7月國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》)[3]。體檢時(shí)間為2019年4月—2019年5月。經(jīng)數(shù)據(jù)整理，以體檢日為年齡節(jié)點(diǎn)，剔除9例未滿65歲者、3例體質(zhì)未評(píng)者、12例檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不全者及9例肌酐增高者，實(shí)際得65歲以上老年人體檢符合研究樣本546例，其中男性213例，女性333例，檢出早期腎小球?yàn)V過功能減退者(陽性者)147例(其中男性69例，女性78例)，檢出率26.92%，男性群體實(shí)際檢出率32.39%，女性群體實(shí)際檢出率23.42%。見表1。

表1 符合研究樣本 (例，%)

1.1 年齡相關(guān)陽性數(shù)據(jù)546例研究樣本統(tǒng)計(jì)顯示，社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退是隨年齡增加而發(fā)病率增加的，年輕老年人(≥65歲且<70歲)發(fā)病率較低，標(biāo)準(zhǔn)老年人(≥70歲且<80歲)及高齡老年人(≥80歲且<90歲)發(fā)病率較高。男性、女性老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退均有隨年齡增加而減退的趨勢，但尚不能明確隨年齡增加而出現(xiàn)陽性的比率，因?yàn)榇搜芯坑^察的80歲以上樣本量偏小。另外，年青男性老年人陽性檢出率即明顯高于年青女性老年人，此或?yàn)槟行匀后w實(shí)際檢出率較女性高的部分原因。見表2。

表2 總體年齡分段檢出情況 (歲，%)

1.2 體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)陽性數(shù)據(jù)以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，<18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。經(jīng)整理數(shù)據(jù)，社區(qū)老年人在肥胖體質(zhì)量指數(shù)段即顯示早期腎小球?yàn)V過功能減退陽性率較高，為33.33%，其余各體質(zhì)量指數(shù)段陽性率大體相當(dāng)。另外，男性老年人陽性率與體質(zhì)量指數(shù)增減關(guān)聯(lián)性不大，女性老年人則表現(xiàn)明顯的隨體質(zhì)量指數(shù)增加而陽性率增加。肥胖與社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退密切相關(guān)，亦證明肥胖常伴的高血壓病、糖尿病等長期慢性病可能是其主要致病因素。見表3。

表3 總體BMI相關(guān)陽性數(shù)據(jù) (kg/m2，%)

2 體質(zhì)分析

2.1 總體陽性者相關(guān)體質(zhì)分析在546例符合研究樣本(原始樣本)中，社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退在九大體質(zhì)類型中均有陽性檢出，陽性率較高的體質(zhì)類型分別是：陽虛質(zhì)(35.14%)、痰濕質(zhì)(30.86%)、氣虛質(zhì)(30.23%)；陽性率較低的體質(zhì)類型為平和質(zhì)(22.73%)、特稟質(zhì)(20.93%)。陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)陽性檢出較高，表明腎小球?yàn)V過功能與陽氣關(guān)聯(lián)度可能更大一些，所謂陽不化氣，氣不化津，水泛為痰，為飲，為水，為濕。但表5合計(jì)項(xiàng)顯示，147例陽性者卻更多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，分析發(fā)現(xiàn)，本次體檢陰虛質(zhì)(346例)、痰濕質(zhì)(243例)、濕熱質(zhì)(186例)的原始樣本較大。國內(nèi)一研究[4]亦證實(shí)60歲以上社區(qū)老年人體質(zhì)分布以陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)是最常見的5種體質(zhì)類型，故在陽性者中表現(xiàn)偏大亦是可能。見表4。

表4 總體陽性者相關(guān)體質(zhì)情況 (例，%)

2.2 性別相關(guān)體質(zhì)分析在本項(xiàng)目研究的147例社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退者(陽性者)中，前已述及，男性69例，女性78例。男性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)(75.36%)、痰濕質(zhì)(52.17%)、濕熱質(zhì)(49.28%)，女性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)(53.85%)、痰濕質(zhì)(50.00%)。另外，男性陽性者陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)較女性陽性者發(fā)生率更高，女性陽性者則陽虛質(zhì)和平和質(zhì)發(fā)生率明顯高于男性陽性者。故國內(nèi)一研究[5]表明：55歲以上社區(qū)老年人女性陽虛質(zhì)構(gòu)成比高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 性別相關(guān)陽性者體質(zhì)情況 (例，%)

在147例早期腎小球?yàn)V過功能減退者中，單一體質(zhì)者50例(34.01%)，復(fù)合體質(zhì)(2種以上體質(zhì)或體質(zhì)傾向)者97例(65.99%)。單一體質(zhì)者男性20例，女性30例，男性以陰虛質(zhì)(9例)為多，女性以平和質(zhì)(11例)與痰濕質(zhì)(8例)者較多，氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)不見于單一體質(zhì)。見表6。

表6 單一體質(zhì)情況 (例)

在97例復(fù)合體質(zhì)者中，男性49例，女性48例，大體兼陰虛質(zhì)最多，其次是兼痰濕質(zhì)，再次是兼濕熱質(zhì)。男性以兼陰虛質(zhì)(87.76%)、兼痰濕質(zhì)(65.31%)、兼濕熱質(zhì)(65.31%)為多見；女性以兼陰虛質(zhì)(81.25%)、兼痰濕質(zhì)(64.58%)為多見。男女復(fù)合體質(zhì)在兼陰虛質(zhì)、兼痰濕質(zhì)以及兼氣虛質(zhì)、兼血瘀方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兼濕熱質(zhì)男性明顯多于女性一倍，女性則兼陽虛質(zhì)、兼氣郁質(zhì)、兼特稟質(zhì)明顯多于男性一倍。復(fù)合體質(zhì)無兼平和質(zhì)者，可見王琦教授九大體質(zhì)，除平和質(zhì)，其余體質(zhì)均為偏頗體質(zhì)，既然偏頗， 即無平和之謂。見表7。

表7 復(fù)合體質(zhì)情況 (例，%)

2.3 年齡相關(guān)體質(zhì)分析在社區(qū)147例早期腎小球?yàn)V過功能減退者中，筆者按年齡分層，除去長壽老年人(≥90歲)(體檢數(shù)量極少)外，年青老年人(65歲≤年齡<70歲)、標(biāo)準(zhǔn)老年人(70歲≤年齡<80歲)以及高齡老年人(80歲≤年齡<90歲)均表現(xiàn)有較明顯的陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，或相兼，或錯(cuò)雜。具體為：年青老年人陰虛質(zhì)(65.63%)、痰濕質(zhì)(53.13%)、濕熱質(zhì)(40.63%)；標(biāo)準(zhǔn)老年人陰虛質(zhì)(66.67%)、痰濕質(zhì)(54.44%)、濕熱質(zhì)(35.56%)；高齡老年人陰虛質(zhì)(54.17%)、痰濕質(zhì)(37.50%)、濕熱質(zhì)(25.00%)。不過，痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)有隨年齡增高而漸減之勢，此與國內(nèi)一研究[6]同，但陰虛質(zhì)在高齡老年人卻有所減輕，其陽虛質(zhì)又有明顯增加，為29.17%，此即中醫(yī)學(xué)所謂：陰損及陽，陰陽并衰之義，亦或表明陽虛時(shí)有掩蓋陰虛者。另外，氣虛質(zhì)及血瘀質(zhì)亦有較明顯的隨年齡增加而增多之勢，此或?yàn)闅馓撗鏊ダ蠈W(xué)說之一證。因?yàn)楸狙芯渴怯^察的早期腎小球?yàn)V過功能減退老年人，大多病情隱匿，氣虛血瘀之征象總體還是較輕微。見表8。

表8 年齡分層陽性者體質(zhì)分布情況 (歲，%)

2.4 體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)體質(zhì)分析在陽性者中，超重者(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)及肥胖者(BMI≥28 kg/m2)痰濕質(zhì)表現(xiàn)突出，此中醫(yī)所謂：肥人多痰濕之義也。消瘦者(BMI<18.5 kg/m2)總體早期腎小球?yàn)V過功能減退者檢出較少(5例)，患者主要表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣虛質(zhì)，尚不能充分說明其具體表現(xiàn)體質(zhì)特點(diǎn)；正常體質(zhì)量者(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)中，早期腎小球?yàn)V過功能減退的社區(qū)老年人主要表現(xiàn)為陰虛質(zhì)(63.89%)、濕熱質(zhì)(30.56%)、痰濕質(zhì)(27.78%)；超重者(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)中，早期腎小球?yàn)V過功能減退社區(qū)老年人主要表現(xiàn)為痰濕質(zhì)(71.70%)、陰虛質(zhì)(58.49%)、濕熱質(zhì)(33.96%)；肥胖者(BMI≥28)則主要表現(xiàn)為痰濕質(zhì)(100%)、陰虛質(zhì)(76.47%)、濕熱質(zhì)(41.18%)，發(fā)病率較高的體質(zhì)類型與超重者相同，但有程度輕重之別。見表9。

表9 體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)體質(zhì)情況 (kg/m2，%)

3 討論

本研究提示，社區(qū)65歲以上老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退群體發(fā)病率為26.92%，男性32.39%，女性23.42%。總體發(fā)病率比較高，且男性老年人易患，尤其標(biāo)準(zhǔn)老年人(70歲≤年齡<80歲)及高齡老年人(80歲≤年齡<90歲)發(fā)病率較高，分別為30.61%、44.44%。男性女性老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退均有隨年齡增加而減退的趨勢，但尚不能明確隨年齡增加而出現(xiàn)陽性的比率。另外，社區(qū)老年人在肥胖體質(zhì)量指數(shù)段(BMI≥28 kg/m2)即顯示早期腎小球?yàn)V過功能減退陽性率較高，為33.33%，其余各體質(zhì)量指數(shù)段陽性率大體相當(dāng)，提示肥胖與社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退密切相關(guān)。體質(zhì)研究顯示，社區(qū)老年人早期腎小球?yàn)V過功能減退在陽虛質(zhì)(35.14%)、痰濕質(zhì)(30.86%)、氣虛質(zhì)(30.23%)體質(zhì)者中的檢出比率較高，但147例陽性者卻更多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，此為原始樣本較大所致。男性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，女性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。男性陽性者陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)較女性陽性者發(fā)生率更高，女性陽性者則陽虛質(zhì)和平和質(zhì)發(fā)生率明顯高于男性陽性者。此外，氣虛質(zhì)陽性者及血瘀質(zhì)陽性者有較明顯的隨年齡增加而增多之勢，陽性者痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)有隨年齡增高而漸減之勢，陰虛質(zhì)陽性者在高齡老年人有所減少，但陽虛質(zhì)陽性者有明顯增加，此即中醫(yī)學(xué)所謂：陰損及陽，陰陽并衰之義，亦或表明陽虛時(shí)有掩蓋陰虛者。再有，在陽性者中，超重者(24 kg/m2≤BMI≤28 kg/m2)及肥胖者(BMI≥28 kg/m2)痰濕質(zhì)表現(xiàn)尤為突出，為“肥人多痰濕”之證。