馮 珂，陳瑞合，李玉軍

0引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代，人們生活水平的提高導(dǎo)致對術(shù)后視力的要求也越來越高。臨床工作中發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者中有大約52%的患者同時具有>0.75D的角膜散光,30%的患者同時具有>1.25D的角膜散光[1-2]。如果術(shù)中植入散光矯正型人工晶狀體(IOL)，就可以直接矯正散光，大量研究證明植入Toric IOL安全有效[3-4]。Toric IOL植入后脫鏡率可以達(dá)到70%～85%[5-7]。而決定散光矯正效果的關(guān)鍵因素是Toric IOL散光軸向的精準(zhǔn)性，偏離5°就會降低預(yù)期效力的17%[8]。因此，術(shù)前精準(zhǔn)的軸向標(biāo)記對于保證術(shù)后良好效果和減少殘余散光度非常重要。從Toric IOL開始使用以來，有很多手工標(biāo)記方法，如Toric標(biāo)記器標(biāo)記法、裂隙燈標(biāo)記法等[9-11]，但是最新的數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)(Verion Digital Marker M)誕生以后，Toric IOL植入不需要術(shù)前手工標(biāo)記，可以術(shù)中直接定位。本研究通過比較新型的數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)和傳統(tǒng)手工標(biāo)記技術(shù)來定位Toric IOL的精確性。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機(jī)對照研究。選取2016-06/2019-12在我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者47例56眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥20歲；(2)單眼或雙眼白內(nèi)障合并1D以上的角膜散光。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜不規(guī)則散光；(2)合并眼部其他疾病如角膜病、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼、糖尿病性黃斑病變、視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重玻璃體混濁、視神經(jīng)病變、虹膜異常、瞳孔變形及其他影響角膜曲率的因素，如翼狀胬肉、嚴(yán)重干眼、曾有眼內(nèi)及屈光手術(shù)史等。所有患者均簽署知情同意書，且能按時隨訪。本研究符合《赫爾辛基宣言》并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前每例患者均進(jìn)行全面的眼科評估，包括視力、眼壓、驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡、眼底、生物測量(IOL Master 500)、角膜地形圖(Pentacam)、角膜內(nèi)皮鏡、眼B超檢查等。視力檢查采用5m處國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，亮照度為(85cd/m2)。矯正視力通過電腦驗(yàn)光儀客觀及顯然驗(yàn)光結(jié)合插片完成。

1.2.2植入ToricIOL度數(shù)計算所有病例均植入Acrysof aspheric Toric IOL，柱鏡：1.50(T3)～6.00D(T9)，球鏡：C6.00～C30.00D，IOL球鏡度數(shù)測量用IOL Master,Toric計算器在線計算確定IOL柱鏡度數(shù)、手術(shù)切口位置和IOL預(yù)設(shè)植入軸向(目標(biāo)軸向)，手術(shù)2.2mm切口，采用術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)為0.3D。

1.2.3散光標(biāo)記和手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，采用2.2mm切口標(biāo)準(zhǔn)乳化劈核手術(shù)技術(shù)。導(dǎo)航組應(yīng)用Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)前小瞳孔下進(jìn)行眼前節(jié)圖像的采集，輸入患者相關(guān)檢查數(shù)據(jù)及手術(shù)參數(shù)，導(dǎo)出散光軸向圖，術(shù)中植入IOL后調(diào)整IOL散光軸向與導(dǎo)航設(shè)定目標(biāo)軸線重合。標(biāo)記器標(biāo)記組術(shù)前患者采用坐位，頭位保持垂直，對側(cè)眼平視遠(yuǎn)處目標(biāo)。采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，使用開眼瞼器來保持眼睛睜大，用Toric角膜散光標(biāo)記器在3∶00和9∶00位角膜緣處做標(biāo)記。術(shù)中根據(jù)3∶00和9∶00位的標(biāo)記再用環(huán)形標(biāo)記器來二次標(biāo)記需要的IOL植入軸向及切口軸向，植入IOL后調(diào)整IOL散光軸向與標(biāo)記點(diǎn)重合。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后1h,1wk,1、3mo隨訪。檢查裸眼視力(uncorrected distant visual acuitv，UCDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distant visual acuitv，BCDVA)。充分散瞳后由同一位檢查者在裂隙燈下采用數(shù)碼照相機(jī)在后部反射光下拍攝眼前節(jié)照片，拍攝時注意眼位的水平和頭位的調(diào)整，拍攝后用Photoshop軟件進(jìn)行圖像分析，記錄IOL軸向偏差值。術(shù)后1h IOL的實(shí)際軸向與目標(biāo)軸向的偏差定義為校準(zhǔn)偏差；術(shù)后1h的IOL實(shí)際軸向和隨后任何時間點(diǎn)的IOL實(shí)際軸向的偏差為旋轉(zhuǎn)偏差；IOL實(shí)際軸向與目標(biāo)軸向的偏差值為絕對偏差(包括校準(zhǔn)偏差和旋轉(zhuǎn)偏差)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究共納入年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者47例56眼，其中男20例26眼，女27例30眼，年齡31～79歲，術(shù)前角膜散光1.0～4.0(平均2.05±0.73)D。隨機(jī)分為兩組：導(dǎo)航組術(shù)前Verion導(dǎo)航系統(tǒng)采集眼前節(jié)圖像，設(shè)定Toric目標(biāo)軸向27眼，標(biāo)記器組術(shù)前使用Toric標(biāo)記器標(biāo)記水平0°、180°，術(shù)中根據(jù)標(biāo)記環(huán)標(biāo)記Toric目標(biāo)軸向29眼。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后視力比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3mo UCDVA、BCDVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。導(dǎo)航組70%(19眼)和標(biāo)記器組72%(21眼)患者術(shù)后UCDVA≥0.8(小數(shù)視力)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1，表2。

圖1 兩組患者術(shù)后3mo UCDVA比較。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力比較

2.3兩組患者手術(shù)前后殘余散光度比較術(shù)后3mo導(dǎo)航組和標(biāo)記器組術(shù)后散光度均低于術(shù)前角膜散光，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.166，P<0.0001；t=17.001，P<0.0001)。兩組殘余散光度在術(shù)后3mo差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。導(dǎo)航組78%(21眼)的患者和標(biāo)記器組69%(20眼)的患者術(shù)后殘余散光度≤0.50D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

表3 兩組患者手術(shù)前后殘余散光度比較

圖2 兩組患者術(shù)后3mo殘余散光度比較。

2.4兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)ToricIOL軸向偏差比較

2.4.1兩組患者術(shù)后1h的校準(zhǔn)偏差導(dǎo)航組1.5°±1.8°，標(biāo)記器3.1°±2.1°，導(dǎo)航組的校準(zhǔn)偏差低于標(biāo)記器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.981,P=0.005)。導(dǎo)航組偏差范圍0.2°～6.2°，偏差≤5°有25眼(93%)；標(biāo)記器組偏差范圍0.8°～8.1°，偏差≤5°有23眼(79%)。

2.4.2兩組患者術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)偏差比較兩組患者術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)偏差組間和交互比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=4.117，P組間=0.053；F交互=4.299，P交互=0.135)，時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=5.214，P時間=0.047)。術(shù)后1h～1wk，1h～1mo、1h～3mo兩組間的IOL平均旋轉(zhuǎn)偏差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)偏差比較

2.4.3兩組患者術(shù)后實(shí)際軸向和目標(biāo)軸向的絕對偏差比較兩組患者術(shù)后實(shí)際軸向和目標(biāo)軸向的絕對偏差比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=24.125，P組間=0.002；F時間=54.321，P時間<0.01；F交互=45.211，P交互<0.01)。術(shù)后1wk，1、3mo導(dǎo)航組絕對偏差(包括校準(zhǔn)偏差和旋轉(zhuǎn)偏差)低于標(biāo)記器組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后實(shí)際軸向和目標(biāo)軸向的絕對偏差比較

2.5并發(fā)癥和不良事件術(shù)后3mo導(dǎo)航組和標(biāo)記器組都有1眼患者因后囊膜混濁行YAG激光后囊切開，激光治療后UCDVA為0.6和0.8,導(dǎo)航組有1眼患者術(shù)后眼壓升高,經(jīng)降眼壓藥物治療后眼壓正常，所有患者均未發(fā)生后囊膜破裂、角膜水腫、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥，無一例因IOL軸向偏差過大而進(jìn)行IOL調(diào)位。

3討論

散光矯正型IOL——Toric IOL可矯正角膜散光，提高裸眼視力，臨床上廣泛應(yīng)用[12]。Toric標(biāo)記器標(biāo)記法是目前臨床上應(yīng)用廣泛的角膜散光軸向標(biāo)記方法，用Toric角膜散光標(biāo)記器在3∶00和9∶00位角膜緣處做標(biāo)記，手術(shù)中再用標(biāo)記環(huán)進(jìn)行切口和軸向的2次標(biāo)記，容易受到標(biāo)記者主觀因素(操作熟練度，左右利手等)和患者配合度(頭位、眼位等)的影響。患者進(jìn)行標(biāo)記后，淚液、表面麻醉藥物、消毒液等的沖刷都可能使標(biāo)記顏色變淡或消失，致使術(shù)中無法清晰分辨標(biāo)記的位置，而同時標(biāo)記器筆的粗細(xì)等將影響標(biāo)記的準(zhǔn)確性。標(biāo)記流程也較為繁瑣，需術(shù)前手動標(biāo)記、術(shù)中目測標(biāo)記線再進(jìn)行二次標(biāo)記等。而且患者仰臥位手術(shù)，據(jù)Swami等[13]研究表明，患者在坐位、臥位眼位改變時，眼球旋轉(zhuǎn)角度平均為4.1°±3.7°，8%的患者眼球旋轉(zhuǎn)超過10°。研究證明，Toric IOL的軸向在預(yù)定的位置，則角膜的散光度能按預(yù)期效果得到矯正，術(shù)后Toric IOL 1°的旋轉(zhuǎn)會造成矯正散光的作用減少3.3%，Toric IOL軸向偏差30°將完全喪失矯正散光的作用，偏差超過30°反而增加原有的散光度數(shù)，并且出現(xiàn)復(fù)視、眩光等癥狀[14]。

近年來，隨著Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床，Toric IOL的標(biāo)記也更精準(zhǔn)。Verion數(shù)字手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)有測量模塊、規(guī)劃模塊和導(dǎo)航模塊三大模塊，手術(shù)前測量模塊可以獲得術(shù)眼的高分辨率的圖像，系統(tǒng)通過彩色照片比對，捕獲鞏膜血管、角膜緣和虹膜標(biāo)記，可實(shí)現(xiàn)360°范圍血管對應(yīng)，在術(shù)中通過這些標(biāo)記對眼部進(jìn)行配準(zhǔn)和追蹤，采用生物特征進(jìn)行全程跟蹤比對。這些標(biāo)記點(diǎn)所代表的角膜軸向是固定不變的，不以患者體位的變化而變化，其對散光軸向進(jìn)行引導(dǎo)的準(zhǔn)確性是值得肯定的，同時其無創(chuàng)操作不會對角膜造成額外創(chuàng)傷，臨床操作簡單。

關(guān)于Toric IOL植入的散光標(biāo)記方法有大量文獻(xiàn)研究。過去的研究大部分是手工標(biāo)記，認(rèn)為手工標(biāo)記是金標(biāo)準(zhǔn)。Visser等[9]的研究中，使用3步法手工標(biāo)記(標(biāo)記器法)得到的平均旋轉(zhuǎn)誤差是4.9°±2.1°。Popp等[10]比較了手動標(biāo)記方法(裂隙燈標(biāo)記，標(biāo)記器標(biāo)記),平均Toric旋轉(zhuǎn)偏差裂隙燈2.3°±1.8°，標(biāo)記器2.9°±1.9°，裂隙燈誤差小于標(biāo)記器。最近的研究集中在導(dǎo)航和手工標(biāo)記的對比，Elhofi等[15]對分別采用Verion導(dǎo)航標(biāo)記和Nuijts-Lane標(biāo)記器手工標(biāo)記，兩組患者植入Toric IOL的效果進(jìn)行了比較，術(shù)后隨訪3mo，Toric IOL軸向、手工標(biāo)記軸向與目標(biāo)軸向的偏差分別為1.7°±1.5°和3.1°±2.7°，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，他們認(rèn)為采用Verion導(dǎo)航標(biāo)記Toric IOL的散光軸向更加準(zhǔn)確。Titiyal等[16]也比較導(dǎo)航和傳統(tǒng)三步法手工標(biāo)記(傳統(tǒng)手工標(biāo)記組:5.5°±3.3°,導(dǎo)航組3.6°±2.6°;P=0.005)。這些研究結(jié)果和本研究結(jié)果一致，導(dǎo)航組平均的偏差均小于手工標(biāo)記組，表示導(dǎo)航相比其他手動標(biāo)記更準(zhǔn)確。但是這些研究也是有局限性，在這些研究中，術(shù)后校準(zhǔn)偏差不是術(shù)后即刻測量的，而是幾個星期以后，而Toric IOL在術(shù)后早期是可以旋轉(zhuǎn)的。因此，幾個星期之后測量的校準(zhǔn)偏差并非真正的校準(zhǔn)偏差，而包含了旋轉(zhuǎn)偏差，這樣就會導(dǎo)致校準(zhǔn)偏差測量不準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后即刻(1h)的校準(zhǔn)偏差導(dǎo)航組1.5°±1.8°，標(biāo)記器3.1°±2.1°，導(dǎo)航組小于標(biāo)記器組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3mo Toric IOL實(shí)際軸向和目標(biāo)軸向的偏差值導(dǎo)航組1.9°±1.6°，標(biāo)記器組3.3°±2.4°，導(dǎo)航組小于標(biāo)記器組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而術(shù)后1h～3mo隨訪期間兩組的IOL平均旋轉(zhuǎn)偏差是沒有統(tǒng)計學(xué)差異的。提示手術(shù)即刻的校準(zhǔn)偏差導(dǎo)航系統(tǒng)要小于手動標(biāo)記程序，而兩組術(shù)后的IOL旋轉(zhuǎn)度是相同的。原因考慮還是手工標(biāo)記受主觀因素，標(biāo)記筆的粗細(xì)和清晰度，以及二次標(biāo)記，坐臥位眼位改變等因素的影響，導(dǎo)致標(biāo)記準(zhǔn)確性下降，校準(zhǔn)偏差大。而Verion導(dǎo)航術(shù)中患者注視配合后自動生成軸向線，自動對位配合度高，術(shù)者在顯微鏡下可實(shí)時觀察患者的切口位置、撕囊口大小以及Toric IOL的放置軸向，省掉了術(shù)前繁瑣的標(biāo)記步驟，減少了手工操作造成的誤差,并且排除了眼球的旋轉(zhuǎn)，精準(zhǔn)性高。

本研究顯示雖然導(dǎo)航系統(tǒng)標(biāo)記IOL軸向的絕對偏差要小于手動標(biāo)記程序，但是并未導(dǎo)致兩組術(shù)后UCDVA和殘余散光度的差異。術(shù)后3mo，導(dǎo)航組70%的患者和標(biāo)記器組72%的患者術(shù)后UCDVA≥0.8，導(dǎo)航組78%的患者和標(biāo)記器組69%的患者術(shù)后殘余散光度≤0.50D，兩組無顯著性差異。

除了標(biāo)記環(huán)節(jié)會導(dǎo)致Toric IOL植入誤差，散光晶狀體植入的誤差還可能會發(fā)生于白內(nèi)障手術(shù)的很多環(huán)節(jié)，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。術(shù)前測量的誤差可能會導(dǎo)致陡峭軸的定位不準(zhǔn)[17]，如測量的角膜曲率不是角膜中心的曲率，沒有評估角膜后表面的情況，或者患者的散光為不規(guī)則散光，術(shù)后IOL的旋轉(zhuǎn)或者囊袋皺縮都也會導(dǎo)致Toric IOL散光軸偏差[18]。而在手術(shù)環(huán)節(jié)，眼球的旋轉(zhuǎn)也可能會導(dǎo)致校準(zhǔn)誤差[13]，這是患者由站位或坐位變換為仰臥位或者是球周麻醉的結(jié)果，另外患者眼瞼下垂遮擋角膜，也會導(dǎo)致水平軸向的定位困難，還有手術(shù)最后晶狀體軸向未與目標(biāo)軸向?qū)?zhǔn)也會導(dǎo)致誤差。另外，后表面散光在Toric IOL柱鏡計算中有很重要的作用[19-21]。因?yàn)榻悄さ暮蟊砻媸且粋€凹透鏡(負(fù)透鏡)，忽略角膜的這部分在順規(guī)散光患者中會導(dǎo)致術(shù)前角膜散光的過矯，然而在逆規(guī)散光患者中發(fā)生欠矯正。本研究的局限性在于研究使用的Toric計算器，用的是前表面角膜曲率，忽略了后表面散光，將后表面散光和有效晶狀體位置(effective lens position,ELP)考慮進(jìn)去計算散光，才能實(shí)現(xiàn)Toric晶狀體非常完美的矯正散光[20,22]，因此將來實(shí)現(xiàn)二代Toric計算器是非常重要的。

綜上所述，數(shù)字導(dǎo)航和手動標(biāo)記方法標(biāo)記Toric晶狀體軸向都有較高的準(zhǔn)確性，盡管本研究并未顯示用導(dǎo)航組UCDVA和殘余散光度方面的優(yōu)勢，但是IOL軸向偏差導(dǎo)航組顯著小于標(biāo)記器組，導(dǎo)航標(biāo)記下植入Toric IOL軸向更精準(zhǔn)。同時也需要進(jìn)一步的研究考慮角膜后表面散光來研究如何更精準(zhǔn)地植入Toric IOL。