張 璐，郭長梅，李娜敏，張桂鷗，付 夢，竇國睿

0引言

先天性上瞼下垂表現(xiàn)為上眼瞼向下低垂遮蓋角膜甚至瞳孔，影響美觀、心理及視功能，常常合并有斜視、弱視和屈光參差等屈光不正[1-2]。先天性上瞼下垂患者中10%～30%合并斜視，并且以外斜視及下斜視多見，約占16.7%[3-6]。在影響美觀的同時，斜視也是引起上瞼下垂患者視力損害的重要原因，斜視及屈光共同作用引起的視力損害約占46.7%，單純斜視導致的視力損害也占到了26.7%[6]。同樣，共同性外斜視患者合并近視等屈光不正概率也高于眼位正位或隱外斜視者，即單純外斜視對屈光狀態(tài)可產(chǎn)生影響而損害視力[7]。但目前尚無研究表明輕中度先天性上瞼下垂合并共同性外斜視(congenital ptosis coexisting concomitant exotropia, CPE)對屈光狀態(tài)的影響。本研究擬通過比較CPE、單純共同性外斜視(simple concomitant exotropia, CE)及單純先天性上瞼下垂(simple congenital ptosis, CP)的屈光狀態(tài)及眼軸長度，闡明CPE的屈光狀態(tài)及眼軸長度特征。

1對象和方法

1.1對象回顧性收集2011-09/2021-02于空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科確診為先天性上瞼下垂的患者。納入標準：(1)年齡3～30歲；(2)符合輕中度先天性上瞼下垂的診斷標準；(3)符合共同性外斜視的診斷標準。排除標準：由重癥肌無力導致的上瞼下垂，合并有視網(wǎng)膜疾病，小瞼裂綜合征，合并有麻痹性外斜視、限制性外斜視、復發(fā)性外斜視、連續(xù)性外斜視、合并有其他全身系統(tǒng)性疾病或精神疾病，既往已行手術矯正。將上瞼下垂患者根據(jù)是否合并共同性外斜視分組，分為CPE組以及CP組，并隨機抽取同期同年齡的CE患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并且所有資料的使用都取得了患者或其監(jiān)護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1眼科常規(guī)檢查采用標準對數(shù)視力表檢查患者裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)，裂隙燈檢查眼前節(jié)，眼底鏡檢查眼底。

1.2.2屈光狀態(tài)及眼軸長度檢查12歲以下患者采用1%硫酸阿托品眼用凝膠睫狀肌麻痹驗光，12～30歲患者采用復方托吡卡胺滴眼液睫狀肌麻痹驗光，采用視網(wǎng)膜檢影客觀驗光法聯(lián)合主覺驗光；采用眼部B超獲取眼軸長度信息。所有患者使用的眼科檢查儀器具備一致性。

1.2.3斜視度及雙眼單視功能檢查原在位斜視度：經(jīng)過單眼遮蓋1h后，配戴足度矯正的框架眼鏡分別注視6m和33cm調節(jié)性視標，采用三棱鏡交替遮蓋試驗測量原在位看近看遠水平斜視度及看遠垂直斜視度。雙眼單視功能：采用同視機三級畫片檢查同時視、融合視、立體視三級雙眼單視功能。

1.2.4診斷標準先天性上瞼下垂的診斷標準：上瞼與角膜光反射點之間的距離≤2mm。共同性外斜視的診斷標準：原在位水平斜視度≥-15PD。屈光不正診斷標準：以等效球鏡(柱鏡×0.5+球鏡)為主要指標，-1.00D以下為近視，1.00D以上為遠視，柱鏡1.00D以上為散光。以兩眼之間等效球鏡相差1.00D及以上診斷為屈光參差。弱視診斷標準：3～5歲，BCVA<0.6；6～7歲，BCVA<0.7；≥8歲者，BCVA<0.8；或兩眼BCVA相差≥2行者。

2結果

2.1三組患者一般資料比較三組患者一般資料比較見表1。

2.1.1上瞼下垂CPE組發(fā)生上瞼下垂以雙眼發(fā)病較多共17例(94%)，而CP組以單眼發(fā)病較多共13例(69%)，兩組之間患病眼別差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.531,P<0.001)，見表1。

2.1.2外斜視CPE組與CE組之間平均視近水平斜視度、視遠水平斜視度、垂直斜視度比較差異均無統(tǒng)計學意義(t視近水平斜視度=0.573,P視近水平斜視度=0.570；t視遠水平斜視度=0.631,P視遠水平斜視度=0.531；Z垂直斜視度=-0.388,P垂直斜視度=0.698)，見表1。

在雙眼單視功能方面，CPE組與CE組之間同時視、融合視、立體視存在率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P同時視=0.059；P融合視=0.547；P立體視=0.547)，見表1。

2.2三組患者屈光狀態(tài)及眼軸長度比較

表1 三組患者一般資料比較

2.2.2三組組間屈光狀態(tài)與眼軸長度三組間球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度及眼軸長度比較差異均具有統(tǒng)計學意義(H球鏡度=11.825,P球鏡度=0.003；H柱鏡度=6.962,P柱鏡度=0.031；H等效球鏡度=10.970,P等效球鏡度=0.004；H眼軸長度=8.342,P眼軸長度=0.015)。各組內進一步兩兩比較，在球鏡中，CPE組較CP組更趨向近視(χ2=-31.143,P=0.002)，而與CE組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=-14.079,P=0.162)；在散光中，CPE組較CP組更趨向近視性散光(χ2=-23.434,P=0.028)，而與CE組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=-12.464,P=0.265)；在等效球鏡中，CPE組較CP組更趨向近視(χ2=-30.137,P=0.003)，而與CE組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=-11.957,P=0.317)；在眼軸中，CPE組長于CP組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.289,P=0.012)，而與CE組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=11.504,P=0.360)，見表2。

表2 三組患者屈光狀態(tài)及眼軸長度比較 M(P25，P75)

2.2.3年齡和屈光狀態(tài)與眼軸長度在CPE組中，14歲以上青年組與14歲以下兒童組的球鏡度，散光度、等效球鏡度、眼軸長度比較差異均無統(tǒng)計學意義(Z球鏡度=-1.281,P球鏡度=0.205；Z散光度=-1.129,P散光度=0.271；Z等效球鏡度=-0.945,P等效球鏡度=0.350；Z眼軸長度=-0.994,P眼軸長度=0.333)。在CE組中，青年組的球鏡度、等效球鏡度、眼軸長度較兒童組近視更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(Z球鏡度=-3.920,P球鏡度<0.001；Z等效球鏡度=-3.435,P等效球鏡度=0.001；Z眼軸長度=-4.193,P眼軸長度<0.001)，而散光度比較差異無統(tǒng)計學意義(Z散光度=-0.432,P散光度=0.666)。在CP組中，青年組的球鏡度、散光度、等效球鏡度、眼軸長度比較差異均無統(tǒng)計學意義(Z球鏡度=-0.620,P球鏡度=0.575；Z散光度=-1.065,P散光度=0.303；Z等效球鏡度=-0.238,P等效球鏡度=0.818；Z眼軸長度=-1.703,P眼軸長度=0.097)。分別對比兒童組及青年組各項指標在三組之間的差異，兒童組的球鏡度、等效球鏡度在三組患者間比較差異均有統(tǒng)計學意義(H球鏡度=8.584,P球鏡度=0.014；H等效球鏡度=8.396,P等效球鏡度=0.015)。進一步兩兩比較，兒童患者中CPE組的球鏡較CE組更偏向近視，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=-16.831,P=0.016)，且等效球鏡較CP組更偏向近視，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=-18.391,P=0.020)，見表3。

表3 不同年齡三組患者屈光狀態(tài)及眼軸長度比較 M(P25，P75)

3討論

先天性上瞼下垂的主要危害之一是導致患者發(fā)生弱視產(chǎn)生視力障礙，其產(chǎn)生的原因除眼瞼遮蓋視軸導致的形覺剝奪性弱視外，還有部分是由上瞼下垂合并有斜視或屈光參差導致的斜視性弱視或屈光參差性弱視[5,8-9]。既往研究[10-12]僅針對于先天性上瞼下垂患者屈光狀態(tài)及眼軸長度的異常，但未描述同時合并共同性外斜視對屈光狀態(tài)及眼軸長度的影響。本研究比較了CPE與CE或CP之間的差異，說明輕中度先天性上瞼下垂合并共同性外斜視加劇軸性近視、近視性散光和屈光參差的發(fā)生發(fā)展，較單純上瞼下垂更為嚴重。

既往對上瞼下垂的研究發(fā)現(xiàn)，上瞼下垂合并斜視率(9.9%)相較正常同齡人(1%～5%)更高，其中外斜視占4.9%[4]。主要有三種可能的原因：(1)低垂的眼瞼遮蓋視軸，破壞雙眼視覺而增加斜視患病風險；(2)上瞼下垂患者在基因層面可能同時存在斜視遺傳易感性；(3)胚胎期宮內損傷造成動眼神經(jīng)核或其支配區(qū)域局灶性低灌注，易導致動眼神經(jīng)相關的斜視[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)CPE患者較CP以雙眼上瞼下垂發(fā)病多見。Wu等[14]研究中合并斜視的上瞼下垂患者以單眼發(fā)病更為常見。然而Hashemi等[13]一項4106例的大樣本研究中上瞼下垂合并斜視以單側發(fā)病患病率10%，雙側發(fā)病患病率21.1%，與本研究結果一致，這說明CPE的單雙眼發(fā)病可能與種族差異等因素有關。而CPE與CE的患者水平、垂直斜視度和雙眼單視功能保留率均無顯著差異。

我國胡蓉等[15]認為上瞼下垂患者較正常人更容易合并有近視，且若為單側發(fā)病，則以患側更為明顯。Wang等[16]的一則Meta分析顯示上瞼下垂近視率約為30.22%，明顯高于正常同齡人，與本研究中CP組32%接近。而在本研究中，CPE組球鏡度、等效球鏡度較CP組更偏向近視，眼軸長度長于CP組，即患者的屈光狀態(tài)向近視進展較CP患者更為嚴重，表現(xiàn)為更加明顯的近視漂移甚至軸性近視。周謹?shù)萚17]認為單眼上瞼下垂患者兩眼之間的球鏡度沒有差異，但患眼的眼軸長度較健眼增長。而CPE組與CE組之間并無明顯差異，故CPE中較高的更偏向近視性的球鏡改變，可能主要由外斜視造成。如Ekdawi等[18]對共同性外斜視患者長達20年的觀察研究表明，外斜視為促進近視進展的危險因素之一。這主要是由于外斜視和近視在發(fā)病機制中有互相影響的交互機制，調節(jié)與集合功能的失衡導致調節(jié)性近視的發(fā)生，繼而向軸性近視進展[19]。Kim等[12]研究表明單側上瞼下垂患者中，患側與健側相比球鏡度有所增加，但該研究所納入人群中包括合并有外斜視的患者，無法排除斜視對球鏡度產(chǎn)生的影響，并且納入年齡在60歲以下，與本研究年齡群體具有一定差距。

同時，CPE組的散光與CP組有顯著差異，說明CPE組的散光狀態(tài)可受到外斜視合并上瞼下垂影響。既往研究認為上瞼下垂可增加患者近視性散光及逆規(guī)散光的發(fā)生[12,16]。主要原因是低垂的眼瞼皮膚及組織對角膜的壓迫，長期的壓迫促使角膜曲率發(fā)生異常改變[12]。Zeng[10]對單側先天性上瞼下垂進行研究，患側眼的散光發(fā)生率(58.5%)明顯高于健側(24.4%)，且患側近視性散光度也高于健側。我國學者于淼等[20]也報告了在上瞼下垂患者中高達75.00%的散光率，與本研究中的67%接近。Chia等[21]調查顯示共同性外斜視患者具有較高的散光患病率。故CPE患者的屈光狀態(tài)受到上瞼下垂和外斜視的雙重影響，從球鏡及散光兩個方面加重患者近視進展。

本研究發(fā)現(xiàn)CPE視患者的眼軸長度長于CP患者，而與CE患者無顯著差異。既往認為低垂的眼瞼遮蓋視軸產(chǎn)生形覺剝奪的效應，會導致眼軸的明顯延長[22]。Takahashi等[23]認為先天性上瞼下垂對眼軸長度的影響不大，因為即便低垂的上瞼遮蓋視軸，仍然有光線能夠進入眼內使視網(wǎng)膜獲得清晰的成像，故并不影響眼軸的發(fā)育。這與本研究結果一致，眼軸長度的變化可能主要為合并的外斜視導致。Moon等[24]的研究發(fā)現(xiàn)在外斜視患者中存在兩眼屈光度進展的差異，主要表現(xiàn)為偏斜眼近視進展速度快于注視眼。與本研究中CPE屈光參差發(fā)生率高的結論相符合。

CPE患者兒童期與青年期的屈光狀態(tài)均更偏向于近視，且無明顯差異。這說明CPE造成的視力損害在兒童時期已經(jīng)發(fā)生，即早期CPE患者就可表現(xiàn)出近視進展較快的趨勢。Wu等[14]建議5歲以下行眼科手術治療有利于視力的恢復，且上瞼下垂嚴重的患者術后散光改變較為明顯[25]。故在兒童時期及時診斷并行手術治療對防治不可逆性視力損害的進一步加重具有積極意義[26-27]。

本研究的局限性主要包括：(1)眼軸的測量采用B超，可能產(chǎn)生一定誤差，與其他研究中采用IOL Master或A超測量的眼軸無法進行對比；(2)上瞼下垂合并外斜視患者中單眼上瞼下垂發(fā)病患者少，無法進一步分析單眼患病對該類患者屈光狀態(tài)的影響；(3)受限于樣本量而無法比較輕中度與重度上瞼下垂對CPE患者屈光狀態(tài)產(chǎn)生的影響，以及年齡與屈光狀態(tài)變化之間的相關關系。但本研究首次描述了先天性上瞼下垂合并共同性外斜視的屈光狀態(tài)及眼軸長度特征，對其嚴重影響產(chǎn)生初步認識，今后需大樣本量長期隨訪的隊列研究，進一步認識其對患者屈光產(chǎn)生的影響及早期矯正效果。

綜上所述，輕中度先天性上瞼下垂合并共同性外斜視加劇軸性近視、近視性散光和屈光參差的發(fā)生發(fā)展，較單純上瞼下垂更為嚴重。故當兒科或整形科診斷上瞼下垂時，即便上瞼下垂嚴重程度僅為輕中度，也應當由眼科醫(yī)生進一步全面評估，不僅要關注原發(fā)疾病及發(fā)現(xiàn)潛在的斜視、弱視，還要謹慎檢查屈光狀態(tài)的變化，這對于預防及治療具有至關重要的作用。定期進行兒童眼病的篩查以早期診斷上瞼下垂并及時手術矯正可有助于防治兒童視力損害。