吳 昊， 黃雅靜， 胡曉鵬， 羅智勇△

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 1普外科 2甲狀腺乳腺外科，武漢 430030

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，根據(jù)2020年Global cancer statistics的數(shù)據(jù)，其發(fā)病率居于第1位，死亡率居第2位[1-2]。腋窩淋巴結(jié)數(shù)對于評估乳腺癌的分期及預(yù)后有重要的作用[3]。在美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的TNM分期系統(tǒng)中，淋巴結(jié)的分期主要是依靠陽性淋巴結(jié)計數(shù)來判斷。然而，患者具有個體差異，同樣數(shù)目的陽性淋巴結(jié)并不代表清除的總腋窩淋巴結(jié)數(shù)目也相同。因此，有人提出了陰性淋巴結(jié)(negative lymph node，NLN)的概念，并且發(fā)現(xiàn)它在多種癌癥如結(jié)腸癌[4]、卵巢癌[5]、胃癌[6]、食管癌[7]中都能有效預(yù)測患者預(yù)后。目前尚缺少大樣本數(shù)據(jù)研究陰性淋巴結(jié)數(shù)與乳腺癌的關(guān)系。SEER數(shù)據(jù)庫是美國國家癌癥研究所建立的多中心、大樣本數(shù)據(jù)庫。本文通過分析此數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)來研究陰性淋巴結(jié)數(shù)對浸潤性乳腺癌患者生存率的預(yù)測價值，為更準(zhǔn)確地進(jìn)行乳腺癌淋巴結(jié)分期提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集

使用R3.5.1軟件提取SEER數(shù)據(jù)庫中2000年至2013年診斷為浸潤性導(dǎo)管癌或小葉癌的女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①國際腫瘤學(xué)分類法編碼(ICD-O-3)為8522/3；②臨床信息完整；③生存時間和生存狀況明確；④接受了腋窩淋巴結(jié)清掃且清掃至少10枚淋巴結(jié)；⑤放療僅包含未放療和術(shù)后放療兩種情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)乳腺癌；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③多原發(fā)性腫瘤。由此篩選出6722例病例納入本研究，其中陽性淋巴結(jié)數(shù)為0的患者1892例，所占比例較大，影響截斷值的評估，因此我們?nèi)コ诉@部分病例。同時還剔除了T0分期的數(shù)據(jù)，因為只有1例為T0分期。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用X-tile軟件(http：//www.tissuearray.org/rimmlab/)確定陰性淋巴結(jié)數(shù)的最佳截斷值。使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。生存曲線以Kaplan-Meier法繪制，采用Log-rank回歸分析組間乳腺癌特異性生存率(breast cancer-specific survival，BCSS)，預(yù)后影響因素分析采用Cox回歸模型，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共篩選出4829例符合標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者，平均年齡57歲(21～98歲)，平均隨訪時間97個月(0～203個月)。平均切除的總淋巴結(jié)數(shù)為17枚(10～90枚)，平均陽性淋巴結(jié)數(shù)為6枚(1～79枚)，平均陰性淋巴結(jié)數(shù)為11枚(0～77枚)。

2.2 陰性淋巴結(jié)數(shù)的截斷值

首先將陰性淋巴結(jié)數(shù)作為連續(xù)性變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，得到陰性淋巴結(jié)數(shù)是乳腺癌獨立的預(yù)后因子(HR：0.911；95%CI：0.902～0.920，P<0.01)。通過X-tile軟件可以確定4枚和9枚是陰性淋巴結(jié)數(shù)的最佳截斷值，可將5年腫瘤特異性生存率分為63.4%、82.9%和91.8%(χ2=514.8，P<0.01)。各臨床資料按照上述截斷值分組比較，結(jié)果見表1。陰性淋巴結(jié)數(shù)越多，年齡超過60歲的患者比例越少(χ2=23.2，P<0.01)，Ⅰ/Ⅱ級的腫瘤越多(χ2=37.3，P<0.01)，T(χ2=271.9，P<0.01)或N(χ2=2329.8，P<0.01)分期越高的腫瘤比例越低，ER+/PR+的患者越多(χ2=26.5，P<0.01)，接受放療的患者越少(χ2=155.1，P<0.01)，接受化療的患者越少(χ2=7.0，P<0.05)。而人種(χ2=3.3，P>0.05)在組間沒有差異。診斷年份雖然也有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.9，P=0.011)，但各組比例不隨陰性淋巴結(jié)數(shù)增加而呈增加或減少趨勢，僅在2000～2006年陰性淋巴結(jié)數(shù)為5～9枚時病例數(shù)偏多，無臨床意義。

表1 不同NLN分組患者的臨床特征[例(%)]Table 1 Clinical characteristics of patients in subgroups with different NLN count[n(%)]

續(xù)表1

2.3 單因素預(yù)后分析

單因素預(yù)后分析結(jié)果見表2。陰性淋巴結(jié)數(shù)越多，5年生存率越高(χ2=514.8，P<0.01)。年齡>60歲的乳腺癌患者比≤60歲的患者具有更差的腫瘤特異性生存(χ2=28.5，P<0.01)。黑人比其他人種的5年腫瘤特異性生存都要低(χ2=16.4，P<0.01)。腫瘤分化級別越高，腫瘤特異性生存率越低(χ2=132.6，P<0.01)。T分期(χ2=253.1，P<0.01)和N分期(χ2=587.1，P<0.01)越高，5年生存率越低。腫瘤激素受體陰性的患者預(yù)后最差(χ2=207.4，P<0.01)。此外，術(shù)后接受放療也會改善乳腺癌預(yù)后(χ2=10.8，P=0.001)。和臨床不符的是統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明化療并沒有影響乳腺癌患者的5年腫瘤特異性生存率(χ2=2.6，P=0.106)。

2.4 多因素預(yù)后分析

我們將上述單因素分析中與預(yù)后相關(guān)的因素納入到多因素Cox回歸分析中，結(jié)果顯示調(diào)整了傳統(tǒng)乳腺癌預(yù)后相關(guān)因素：年齡、人種、腫瘤組織學(xué)分級、T和N分期、腫瘤激素受體狀態(tài)、放療、化療使其一致后，陰性淋巴結(jié)數(shù)仍然是影響乳腺癌特異性生存率的獨立危險因素(表2)。

表2 單因素、多因素Cox回歸分析影響乳腺癌預(yù)后因素Table 2 Univariate and multivariate analysis of breast cancer prognostic factors

續(xù)表2

2.5 不同激素受體情況下陰性淋巴結(jié)數(shù)的評估價值

為了驗證陰性淋巴結(jié)數(shù)預(yù)測乳腺癌生存的獨立性，我們選擇不同激素受體表達(dá)的病例進(jìn)行亞組分析，如圖1所示，我們在不同激素受體表達(dá)的亞組按照陰性淋巴結(jié)數(shù)4和9的截斷值進(jìn)一步分組，繪制生存曲線，并確認(rèn)了在各亞組中，陰性淋巴結(jié)數(shù)仍然是預(yù)后相關(guān)因素(均P<0.01)。調(diào)整年齡、分期等相關(guān)因素后，陰性淋巴結(jié)數(shù)在ER+/PR+(P<0.01)、ER+/PR-或ER-/PR+(P=0.012)和ER-/PR-(P=0.026)組中仍與5年腫瘤特異性生存率獨立相關(guān)(表3)。

A：ER+/PR+組(χ2=466.8，P<0.01)；B：ER+/PR-或ER-/PR+組(χ2=81.67，P<0.01)；C：ER-/PR-組(χ2=44.02，P<0.01)圖1 Kaplan-Meier法繪制各激素受體亞組下不同陰性淋巴結(jié)數(shù)的生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival analysis of negative lymph node counts stratified by hormone receptor status

表3 單因素、多因素Cox回歸法對激素受體亞組生存率的分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of BCSS stratified by hormone receptor status

3 討論

乳腺癌TNM分期系統(tǒng)常被用來評估患者預(yù)后，其中N分期由陽性淋巴結(jié)數(shù)決定，但是切除的總淋巴結(jié)數(shù)包括陽性淋巴結(jié)數(shù)和陰性淋巴結(jié)數(shù)，N分期不評估陰性淋巴結(jié)數(shù)是不準(zhǔn)確的。近年來，多篇研究表明陰性淋巴結(jié)數(shù)越多，患者生存時間越長。Mo等[8]發(fā)現(xiàn)在食管癌中，隨著陰性淋巴結(jié)數(shù)的增加，總體生存率提高，而陰性淋巴結(jié)數(shù)是一個獨立的預(yù)后因素。同樣的，Wang等[9]發(fā)現(xiàn)陰性淋巴結(jié)數(shù)是Ⅱ/Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌患者總生存率和無病生存率強有力的預(yù)測因子。

在本研究中，我們分析了SEER數(shù)據(jù)庫中淋巴結(jié)陽性的女性乳腺癌患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)陰性淋巴結(jié)數(shù)同樣是預(yù)測乳腺癌預(yù)后的重要因素。同時，年齡、腫瘤組織學(xué)分級、T或N分期、激素受體狀態(tài)以及接受放療也與乳腺癌患者的生存相關(guān)。即使在激素受體亞組分析中，陰性淋巴結(jié)數(shù)也能夠有效評估腫瘤特異性生存率。在單因素預(yù)后分析中，我們得到化療與乳腺癌預(yù)后無關(guān)的結(jié)論，這明顯與臨床不符，可能是因為SEER數(shù)據(jù)中缺少患者接受化療的具體描述，我們并不能知曉患者接受的是術(shù)前或術(shù)后化療以及具體的化療方案，SEER數(shù)據(jù)庫官方也聲明了化療數(shù)據(jù)可能存在偏倚。

對于陰性淋巴結(jié)數(shù)與癌癥生存之間相關(guān)的機制目前并不明確，僅有如下一些猜想。首先，癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能是通過殘留的陽性淋巴結(jié)實現(xiàn)的，尤其是微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，在手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)。術(shù)中清除的淋巴結(jié)越多，殘留陽性淋巴結(jié)的數(shù)目和可能性越小[10-11]。其次，陰性淋巴結(jié)越多，意味著接受病理檢測的淋巴結(jié)總數(shù)越多，N分期對生存評估的可靠性越高。另一方面，它還反映了外科醫(yī)生的技術(shù)和手術(shù)的徹底性。最后，陰性淋巴結(jié)越多可能反映了機體對腫瘤的免疫反應(yīng)越強，可能會對循環(huán)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用越強，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，從而延長患者的生存時間[12]。

當(dāng)然，本研究也存在不足之處。首先，除了激素受體，Her-2也是乳腺癌分子分型的重要組成部分，且與乳腺癌預(yù)后是明確相關(guān)的，但SEER數(shù)據(jù)庫僅能提供2010年以后的Her-2數(shù)據(jù)，為了保證足夠的病例以及足夠的隨訪時間進(jìn)行分析，我們僅選擇了ER和PR進(jìn)行分析。

盡管有上述不足，我們的研究仍然揭示了陰性淋巴結(jié)數(shù)對浸潤性乳腺癌的預(yù)后有重要的評估價值，是對現(xiàn)有N分期的補充，結(jié)合其他因素可以更好地預(yù)測乳腺癌患者的預(yù)后。