王婷 黃培 朱明麗 林浙兵 王輝 高金

自我感受負擔是指由于個體的疾病和照顧需求影響到他人而產(chǎn)生的移情擔憂，導致內(nèi)疚、抑郁、負擔感和自我感覺的降低，是患者一種重要的心理體驗[1]。對ICU患者而言，入住ICU是一個重要的創(chuàng)傷經(jīng)歷，患者常處于高應激狀態(tài)，所承受的心理壓力巨大，加上家屬探視的限制、生活不能自理，主要依靠醫(yī)護人員，會產(chǎn)生沉重的身心負擔。在面對疾病和治療時，不良情緒、高額的醫(yī)療費用、看到他人搶救失敗所產(chǎn)生的挫折感都極易讓患者出現(xiàn)自我感受負擔[2-3]。作為在患者自我感知層面上的重要應激來源，自我感受負擔可影響患者的治療決策和治療效果；如果不減輕其心理負擔，會影響患者對治療的依從性和對疾病康復的信心，導致生活質(zhì)量降低[4]。有文獻表明，應對方式會影響患者的自我感受負擔[5-6]。此外，自我感受負擔還受心理資本的影響。心理資本是積極心理學的新概念，近年來越來越被臨床所重視。良好的心理資本可幫助患者積極樂觀地應對各種應激事件，減輕患者的自我感受負擔[7]。有研究表明，心理資本是自我感受負擔的獨立影響因素[8]。目前，國內(nèi)關于ICU患者心理資本與應對方式、自我感受負擔的關系及作用路徑的研究較少?；诖?，本研究通過了解ICU患者自我感受負擔現(xiàn)狀，旨在分析應對方式、心理資本與自我感受負擔的路徑關系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年4至7月浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院70例、溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院50例、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院20例、杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院10例的ICU患者共150例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）入住ICU清醒后24～48 h，能配合調(diào)查；（3）能看懂或聽懂量表內(nèi)容；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）認知功能障礙者 [簡易智力測試量表（abbreviated mental test scale，AMT）＜8 分]；（2） 既往有精神疾病或精神障礙的患者。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用橫斷面調(diào)查法。（1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行設計，根據(jù)研究目的，通過查閱相關文獻、導師指導、ICU專家討論，最終修改后制定。主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費用支付方式、家庭月收入、住院次數(shù)、病程、基礎疾病、主要照顧者、對疾病了解程度、是否曾經(jīng)入住過ICU、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）。（2）積極心理資本問卷（positive phychological questionnaire，PPQ）：張闊等[9]編制的 PPQ在多病種患者中均做過相應研究，且有較好的信效度，共包含26個條目，4個維度（自我效能、韌性、樂觀、希望）。其中反向問題5個，采用反向計分法；正向問題21個，采用正向計分法；分數(shù)越高，說明被試者的積極心理資本越好。得分≤106分表示心理資本水平較低，106～129分表示心理資本水平中等，＞129分心理資本水平較高。該問卷的Cronbach α為0.891，各維度自我效能、韌性、希望、樂觀的 Cronbach α 分別為 0.860、0.717、0.716、0.815。（3）醫(yī)學應對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）：本問卷由 Feifel等[10]編制。量表共20個條目，包含面對、回避、屈服3種應對方式；按1～4級計分，其中8個條目反向計分。3個分量表滿分值分別為32、28、20分，某維度得分越高，表明個體越傾向采用該應對方式。應對方式3個維度的內(nèi)部一致性分別為0.69、0.60和0.76，重測信度分別為0.64、0.85和0.67。（4）自我感受負擔量表（self-perceived burden scale，SPBS）：SPBS是迄今為止公認的自我感受負擔研究的有效工具，本研究采用武燕燕等[11]漢化和驗證的自我感受量表。量表共3個維度，包括身體因素、情感因素、經(jīng)濟因素，共10個條目，Likert 5級評分制，總分50分；總分＜20分為無明顯負擔，20～29分為輕度負擔，30～40分為中度負擔，＞40分為重度負擔。該量表的內(nèi)容效度為1.00，內(nèi)在一致性系數(shù)為0.91。

1.2.2 資料收集方法 在入住ICU清醒后24～48 h進行調(diào)查。其中無法進行語言溝通的患者，則采用點頭、搖頭或手勢的方式進行回答。由調(diào)查者講解問卷內(nèi)容，患者理解并做出選擇后，由調(diào)查者代為填寫。調(diào)查完成需要15～20 min，如果患者在調(diào)查過程中出現(xiàn)病情變化或不能繼續(xù)作答，則問卷調(diào)查停止放棄該問卷。調(diào)查者現(xiàn)場核對并回收問卷，回收后篩選有效問卷，剔除不符合要求的問卷。本研究共調(diào)查問卷150份，回收有效問卷150份，回收率100%。

1.2.3 各變量的中介作用評估 中介效應是否顯著，應滿足以下條件：（1）自變量顯著影響中介變量；（2）中介變量顯著影響因變量；（3）自變量顯著影響因變量；（4）調(diào)節(jié)中介變量后，如果自變量對因變量的影響顯著減弱且差異有統(tǒng)計學意義，則該變量起部分中介作用；如果自變量對因變量不存在顯著的影響，則該變量起完全中介作用。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示；采用Pearson相關分析ICU患者心理資本、應對方式、自我感受負擔的相關性；采用多元逐步回歸分析檢驗各變量的中介作用；采用AMOS 24.0統(tǒng)計軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 150例患者的一般資料 見表1。

表1 150例患者的一般資料

2.2 ICU患者心理資本得分情況 ICU患者心理資本總條目均分（4.33±0.66）分，說明ICU患者的積極心理狀態(tài)處于中等水平。心理資本4個維度條目均分從高到低依次為樂觀、韌性、希望、自我效能。見表2。

表2 ICU患者心理資本得分（分）

2.3 ICU患者應對方式得分情況 ICU患者應對方式總條目均分（2.41±0.18）分，應對方式3個維度條目均分由高到低依次為：屈服、回避、面對，說明ICU患者在應對疾病方式中往往選擇屈服和回避，較少選擇面對。見表3。

表3 ICU患者應對方式得分（分）

2.4 ICU患者自我感受負擔得分情況 ICU患者自我感受負擔維度得分為（33.62±9.18）分，說明ICU患者自我感受負擔程度為中等。

2.5 ICU患者心理資本、應對方式及自我感受負擔的相關性分析 將ICU患者自我感受負擔、應對方式、心理資本總分進行Pearson相關分析，結(jié)果顯示心理資本總分與自我感受負擔呈負相關（r=-0.455，P＜0.01）；應對方式中面對與心理資本總分均呈正相關（r=0.643，P＜0.01），與自我感受負擔呈負相關（r=-0.396，P＜0.01）。見表 4。

表4 ICU患者心理資本、應對方式及自我感受負擔的相關性分析

2.6 ICU患者應對方式、心理資本、自我感受負擔的路徑分析 控制一般人口學因素的影響后，以應對方式（X）為自變量，自我感受負擔（Y）為因變量，積極心理資本（M）為中介變量，依次進行多元逐步回歸分析。第一步，將應對方式總得分設為自變量，自我感受負擔總得分設為因變量進行回歸分析；第二步，將應對方式總得分設為自變量，心理資本總得分設為因變量進行回歸分析；第三步，將應對方式和心理資本總得分設為自變量，自我感受負擔總得分設為因變量進行回歸分析。結(jié)果顯示，心理資本對自我感受負擔的預測增量顯著，變異解釋度從43.5%增加到46.5%（P＜0.05），且應對方式的標準化回歸系數(shù)從0.660下降到0.427，說明心理資本作為部分中介變量，應對方式可以通過心理資本的中介作用對自我感受負擔產(chǎn)生影響。見表5。

表5 心理資本在ICU患者應對方式與自我感受負擔間的中介效應分析

2.7 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型 基于以上的分析結(jié)果，本研究以心理資本的4個因子（自我效能、韌性、希望、樂觀）、自我感受負擔、應對方式的2個因子（屈服、回避）為觀察變量，以心理資本、應對方式、自我感受負擔為潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）。采用極大似然參數(shù)估計法，運用AMOS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)模型修正指數(shù)（MI）進行模型修正，經(jīng)過多次修正，獲得各變量間標準化的路徑關系模型（圖1），修正后的模型擬合指標見表6。要求的各項模型擬合指標卡方除以自由度（CMIN/DF）＜5，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、調(diào)整后的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）、Tucker-Lewis指數(shù)（TLI）越接近 1越好，結(jié)構(gòu)方程模型所得的各項擬合優(yōu)度指標均符合要求，模型具有較好的擬合度。

表6 ICU患者應對方式、自我感受負擔與心理資本結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)

圖1 ICU患者應對方式、自我感受負擔與心理資本的關系模型

2.8 中介效應檢驗 進一步運用Boostrap法對心理資本在應對方式與自我感受負擔間的中介效應進行檢驗，將Boostrap樣本數(shù)設置為2 000，如果間接效應估計值95%CI不包含0，則說明中介效應顯著。本研究結(jié)果顯示，心理資本、應對方式、自我感受負擔3者間關系模型的總效應與間接效應的95%CI均不包含0，且Z值＞1.96，直接效應比總效應小，說明心理資本在應對方式與自我感受負擔中起部分中介作用，中介效應占總效應的82.3%，輸出各效應的標準化結(jié)果見表7。

表7 ICU患者心理資本在應對方式與自我感受負擔間的中介效應

3 討論

ICU患者心理資本總體處于中等水平。樂觀得分最高，原因可能是隨著醫(yī)療媒體的宣傳教育，使得ICU患者相信現(xiàn)代先進的醫(yī)療技術(shù)手段和醫(yī)生的治療水平，加上醫(yī)護的宣教，患者對疾病的預后充滿信心。自我效能得分最低，表明ICU患者在面對自己入住ICU感受到了自身無法解決的壓力，自身積極心理資源相對缺乏或自身資源未能有效的開發(fā)和利用。積極的心理狀態(tài)有利于幫助ICU患者在逆境中克服困難，對個體的生命質(zhì)量具有積極的改善作用[12]，因此護理管理者應改進護理干預方法，充分重視積極心理資本對ICU患者的影響作用，想方設法提升患者的心理資本水平，以改善對疾病的預后。

ICU患者在應對方式中面對維度得分低于國內(nèi)常模[13]，在屈服和回避維度的得分明顯高于國內(nèi)常模，與楊冬菊等[14]對83例維持性血液透析的中青年患者研究結(jié)果一致。應對方式是指個體在面對壓力負擔時的認知方式及行為改變，對其身心反應具有重要的調(diào)節(jié)作用?；颊呷绮扇』乇堋⑶南麡O應對方式會增加應激反應的負性作用，對患者的預后及心理康復產(chǎn)生不利影響；而采取面對這種積極應對方式的患者，能夠正視自己的疾病，坦然接受并積極配合治療，從而提高總體生活質(zhì)量[15]。不同應對方式的影響作用截然不同，不良應對方式不僅會嚴重影響患者的心理健康以外，還會對其治療依從性及臨床預后等方面造成干擾[16]。而本研究結(jié)果表明ICU患者在應對疾病方式中往往選擇屈服和回避，較少選擇面對。這就提示醫(yī)護人員在日常的醫(yī)療護理中，要注意識別ICU患者面對疾病時所采取的應對方式，并注意引導患者選擇積極的應對方式，減少選擇屈服和回避的應對方式，避免患者被疾病所困擾所導致病情的加重。

ICU患者自我感受負擔程度為中等程度，高于武燕燕等[11]研究的老年癌癥患者。主要原因來源于3方面：第一，ICU患者病情危重預后差、環(huán)境的因素、身體上的疼痛、各種管道的束縛及約束，都會導致嚴重的身體負擔；第二，ICU醫(yī)療費用巨大，大部分家庭都難以承受，故而產(chǎn)生嚴重的經(jīng)濟負擔；第三，由于探視的限制，絕大多數(shù)ICU患者需要醫(yī)護人員的照顧，使患者產(chǎn)生內(nèi)疚、自責和自我感知水平降低等負面心理，從而增加了情感上的負擔。

本研究結(jié)果顯示，ICU患者應對方式中面對與自我感受負擔呈負相關；回避、屈服與自我感受負擔呈正相關。即采取面對這種應對方式的患者，其自我感受負擔感往往較輕；采取回避或屈服的應對方式的患者，其自我感受負擔感往往較重。建議醫(yī)院管理者重視ICU患者的行為反應，通過對醫(yī)務人員的培訓，提高護士對識別應對方式重要性的認識，采取一定的措施鼓勵患者積極面對疾病，從而降低其自我感受負擔。應對方式中面對與心理資本總分呈正相關；回避、屈服與心理資本總分呈負相關。說明采取面對這種應對方式的患者，其心理資本水平往往較高；采取回避或屈服的應對方式的患者，其心理資本水平往往較低。心理資本總分與自我感受負擔呈負相關，這與李冬芬等[17]關于對危重癥多發(fā)性神經(jīng)病患者的研究結(jié)果一致，即心理資本水平高的患者自我感受負擔感輕，反之，心理資本水平低的患者自我感受負擔感重。ICU患者由于病情危重，環(huán)境陌生、創(chuàng)傷疼痛等因素容易使患者產(chǎn)生焦慮煩躁、孤獨抑郁、悲觀絕望等負性心理。醫(yī)護人員應注意調(diào)動患者的積極心理資源，引導患者以樂觀的心態(tài)面對疾病，提高患者的心理健康水平，從而減輕患者的自我感受負擔。

本研究結(jié)果表明，心理資本作為中介變量在ICU患者應對方式與自我感受負擔之間具有重要作用，ICU患者應對方式可以直接對自我感受負擔產(chǎn)生影響，也可以通過心理資本的中介作用對自我感受負擔產(chǎn)生間接影響。在ICU患者應對方式和自我感受負擔中心理資本對其存在部分中介作用，中介效應與總效應的比為82.3%，其中介作用通過自我效能、韌性、希望、樂觀4個維度實現(xiàn)。心理資本是一種綜合的積極心理資源，通過正確的心理干預，可以極大地發(fā)展個人的潛力，從而在日常生活中保持樂觀積極的態(tài)度，積極應對問題[12]。有研究證明，心理資本在促進職業(yè)發(fā)展、心理健康和生活滿意度方面具有積極作用，可以通過高度集中的短期培訓干預措施來發(fā)展，是個體內(nèi)在的積極心理狀態(tài)，可以指導個人從事件的積極方面考慮應對策略[18]。

綜上所述，護理管理者不僅可以通過改變患者應對方式直接減少患者自我感受負擔，還可以從積極心理學視角，通過給護士提供專業(yè)心理知識技能培訓和講座，提高護士對塑造患者積極心理的認知，從而更好的指導患者如何面對ICU的各種不適應，提高對疾病的耐受性，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，從而更好的減輕患者的自我感受負擔，提高患者的身心健康水平。